Ochranný limit u invalidů

Ochranné limity na započitatelné doplatky za předepsané částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, vydané na území České republiky, stanoví zákon o veřejném zdravotním pojištění.

Výše limitu

  • S účinností od 1. 1. 2020 je limit snížen na 500 Kč u pojištěnců, kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně a doložili tuto skutečnost kopií rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu třetího stupně, a u pojištěnců, kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění, a doložili tuto skutečnost kopií posudku o posouzení zdravotního stavu (dále jen "invalidní pojištěnci").

Pokud pojištěnec své zdravotní pojišťovně nedoloží, že je poživatelem invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně nebo že byl uznán invalidním ve druhém nebo třetím stupni, vztahuje se na něj automaticky limit dle věku. Tyto limity zůstávají i po 1. 1. 2020 beze změn:

  • 1 000 Kč u dětí mladších 18 let a u pojištěnců starších 65 let (vždy včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili daný rok věku)
  • 500 Kč u pojištěnců starších 70 let (včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70. rok věku)
  • 5 000 Kč u ostatních pojištěnců.

Invalidní pojištěnci ve věku od 70 let tedy nic oznamovat a dokládat nemusejí, podle zákona mají ochranný limit 500 Kč na základě věku.

Do limitu se započítávají pouze započitatelné doplatky zaplacené pojištěncem za předepsané částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Nezapočítávají se částky za zdravotnické prostředky.

Nárok na snížený limit vzniká až od 1. 1. 2020, tj. od účinnosti novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, která tuto možnost zavedla. Přeplatků nad limit za rok 2019 se změna netýká (vypočítávají se podle věkových limitů).

Doložení nároku na snížený limit

Zákon o veřejném zdravotním pojištění stanoví s účinností od 1. 1. 2020, že pojištěnci musí své zdravotní pojišťovně DOLOŽIT, že jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně, resp. že byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění. Teprve od data, kdy tuto zákonnou podmínku splní, mají pojištěnci nárok na snížení limitu, tzn. až od tohoto data (nejdříve však od 1. 1. 2020) bude VZP snížený limit uplatňovat pro výpočet částky uhrazených doplatků nad tento snížený limit.

Použijte formulář Oznámení o přiznaném stupni invalidity a pro účely vracení přeplatků v něm nezapomeňte vyplnit číslo bankovního účtu.

Oznámení a doložení nároku na snížený limit přijímá VZP od svých pojištěnců od pondělí 4. 11. 2019.

Pokud invalidní pojištěnec mění zdravotní pojišťovnu k 1. 1. 2020, doloží svůj existující nárok na snížený limit až své nové pojišťovně, a to co nejdříve po 1. 1. 2020. Do té doby je veden v informačním systému jiné pojišťovny a VZP do přeregistrace nemá možnost potřebné údaje zaznamenat (zároveň však pojišťovna, od níž pojištěnec 31. 12. 2019 odchází, by neměla zaznamenávat údaje související s novelou zákona účinnou až od 1. 1. 2020).

K vyplněnému a podepsanému formuláři Oznámení o přiznaném stupni invalidity je třeba předložit zákonem určené doklady:

  • kopii rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu třetího stupně, resp.
  • kopii posudku o posouzení zdravotního stavu, na jehož základě byl pojištěnec uznán invalidním ve druhém nebo třetí stupni.

Vše je možno vyřídit:

  • na kterémkoli klientském pracovišti (není nezbytné se dostavit osobně – invalidní pojištěnec může vyplněný a podepsaný formulář spolu s kopií dokladu o invalidním důchodu nebo přiznané invaliditě doručit na pobočku prostřednictvím kohokoli)
  • zasláním vyplněného a podepsaného formuláře a dokladů poštou na adresu VZP ČR, Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3 (vhodné je zaslat dopis doporučeně), mailem, ve kterém budou přiloženy elektronické kopie zákonem určených dokladů a vyplněný a zaručeným elektronickým podpisem podepsaný elektronický formulář Oznámení o přiznaném stupni invalidity, zaslaným na e-mailovou adresu podatelna@vzp.cz, případně datovou schránkou na i48ae3q.

Snížený limit lze přiznat až ode dne, kdy klient rozhodné skutečnosti zdravotní pojišťovně doloží, tj. ode dne doručení formuláře Oznámení o přiznaném stupni invalidity a požadovaných dokladů (datum převzetí na pobočce VZP ČR, datum poštovního razítka, datum odeslání e-mailu atd.).

Za invalidní osobu s omezenou svéprávností (včetně dětí do 18 let) formulář podepisuje a záležitost vyřizuje její zástupce. V tom případě je nutné předložit pojišťovně doklad o jejich zákonném vztahu (rodič předkládá rodný list dítěte; osvojitel, opatrovník, poručník soudní rozhodnutí o svěření do péče apod.). Také instituce, které byl invalidní pojištěnec svěřen do péče (dětský domov, sociální ústav apod.), musí doložit svěření daného pojištěnce do péče. Tyto doklady je možné přiložit do jedné obálky spolu s formulářem a zákonem určenými doklady, pokud se pojištěnec rozhodne pro zaslání poštou. V případě kanálů elektronické komunikace je pak vhodné veškeré dokumenty zaslat v příloze společně.

Oznámení ztráty nároku na snížený limit

Upozorňujeme, že zároveň byla s účinností od 1. 1. 2020 do zákona včleněna povinnost pojištěnce oznámit a doložit pojišťovně ztrátu nároku na snížený limit. Pojištěnec je povinen

  • oznámit příslušné zdravotní pojišťovně, pokud jí dříve doložil, že je poživatelem invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně, skutečnost, že přestal být jeho poživatelem, a to do 8 dnů ode dne nabytí právní moci příslušného rozhodnutí, a doložit tuto skutečnost kopií příslušného rozhodnutí,
  • oznámit příslušné zdravotní pojišťovně, pokud jí dříve doložil, že byl uznán invalidním ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod mu nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění, změnu této skutečnosti, a to do 8 dnů ode dne, kdy se o této změně dozvěděl, a doložit ji kopií příslušného posudku o posouzení zdravotního stavu.

Jestliže by zdravotní pojišťovna vyplatila pojištěnci v důsledku nesplnění této povinnosti vyšší částku, než na jakou má nárok, šlo by o bezdůvodné obohacení pojištěnce a vznikla by povinnost takové finanční prostředky vrátit.