Ochranné limity

Roční limit na započitatelné doplatky za předepsané léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, které jsou částečně hrazené ze zdravotního pojištění a byly vydané na území ČR, je od 1. 1. 2020 stanoven zákonem o veřejném zdravotním pojištění takto:

  • 500 Kč u pojištěnců, kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně a doložili tuto skutečnost kopií rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu třetího stupně, a u pojištěnců, kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění, a doložili tuto skutečnost kopií posudku o posouzení zdravotního stavu (od doby doložení dané skutečnosti a jen po dobu jejího trvání) – NOVÉ
  • 1 000 Kč u dětí mladších 18 let a u pojištěnců starších 65 let (vždy včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili daný rok věku)
  • 500 Kč u pojištěnců starších 70 let (včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70. rok věku)
  • 5 000 Kč u ostatních pojištěnců.

Potřebné informace ke sníženému ochrannému limitu za léky u invalidních pojištěnců najdete na samostatné stránce věnované této problematice.

Co se do limitu započítává?

Do limitu se započítávají pouze částky započitatelných doplatků za léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely.

Nezapočítávají se doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky obsahující léčivé látky určené k podpůrné nebo doplňkové léčbě; to neplatí, pokud byly předepsané na recept pojištěncům starším 65 let (včetně dne, ve kterém dovršili 65. rok věku). Seznam léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě stanoví MZ vyhláškou.

Regulační poplatky ve výši 90 Kč za využití pohotovosti se do limitu nezapočítávají.

Co jsou započitatelné doplatky za léčivé přípravky?

Pojištěnec doplácí u částečně hrazených léčivých přípravků rozdíl mezi cenou přípravku v lékárně a stanovenou úhradou z veřejného zdravotního pojištění.

Do ochranného limitu se započítávají zaplacené doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání pouze ve výši vypočtené podle doplatku na léčivý přípravek, jehož doplatek na množstevní jednotku této léčivé látky je nejnižší (a u kterého nebylo zjištěno přerušení nebo ukončení dodávání). Výjimkou je situace, kdy předepisující lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit – pak se doplatek do pacientova limitu započítává v plné výši.

Co se stane při překročení ochranného limitu?

Částky započitatelných doplatků, které přesáhnou daný limit, vyplácejí zdravotní pojišťovny pojištěncům automaticky (pojištěnec o to nemusí  žádat). Částky se vyplácejí na základě žádosti převodem na účet, nebo složenkou.

Pokud nestihnete uplatnit poštovní poukázku na České poště v termínu její platnosti, o přeplatek nepřijdete. Nevyplacené přeplatky za 1.-3. čtvrtletí příslušného kalendářního roku jsou vyplaceny souhrnně ve 4. čtvrtletí (vypláceno v únoru následujícího roku). Pokud si však nestihnete vyzvednout poštovní poukázku s přeplatkem za 4. čtvrtletí, musíte se dostavit na nejbližší klientské pracoviště a zažádat o opakované vyplacení přeplatku. Ideálním řešením tedy je sdělit nám své bankovní spojení pro zasílání přeplatků na doplatcích. Žádost o zasílání částek překračujících limit doplatků na léčiva a potraviny pro zvláštní lékařské účely na bankovní účet můžete nyní podat i elektronicky.

Částka překračující limit bude vyplacena vždy do 60 kalendářních dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen. Pokud částka nepřesáhla 50 Kč, uhradí ji zdravotní pojišťovna do 60 kalendářních dnů po uplynutí posledního čtvrtletí v kalendářním roce.

Například za rok 2018 mělo přeplatek za léky téměř 426 tis. našich pojištěnců a VZP jim vrátila více než 422 milionů korun, v roce 2019 to bylo 464 tis. osob a vracená částka činila 492,8 milionů.

Jak se pojišťovna o překročení limitu dozví?

Poskytovatelé lékárenské péče sdělují zdravotním pojišťovnám informace o doplatcích, které se započítávají do limitu, s uvedením čísla pojištěnce, ke kterému se doplatek váže, výše zaplaceného doplatku a dne vydání léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely. Pojištěnec tedy nemusí částky sám sledovat. Na vyžádání však v lékárně dostane doklad o zaplacení započitatelného doplatku (s uvedením názvu přípravku nebo potraviny, k němuž se doplatek váže, výše doplatku, čísla pojištěnce, razítkem poskytovatele a podpisem osoby, která doplatek přijala).

Vývoj výše ochranných limitů

Limity byly zavedeny od 1. 1. 2008 v jednotné výši 5 000 Kč za kalendářní rok pro všechny pojištěnce.

Od 1. 4. 2009 byly limity pro děti do 18 let a seniory nad 65 let sníženy na 2 500 Kč; ostatní pojištěnci, tj. ve věku od 18 do 65 let, měli nadále limit 5 000 Kč.

Od 1. 1. 2018 byla u dětí do 18 let a seniorů nad 65 let částka snížena na 1 000 Kč a byla zavedena nová kategorie pojištěnců nad 70 let s limitem 500 Kč; ostatní pojištěnci měli nadále limit 5 000 Kč.

Od 1. 1. 2020 byla zavedena nová kategorie s limitem 500 Kč – pojištěnci, kteří doloží, že jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně, nebo že byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění; výše uvedené limity dle věku (500 nebo 1 000 nebo 5 000 Kč) platí nadále.