Když diabetoložka Jarmila Jirkovská obeslala stovku kolegů dotazníkem, dozvěděla se, že: 1) všichni diabetologové si uvědomují, jak důležité je s pacientem mluvit, 2) všichni by si rádi osvojili takové znalosti z psychologie, které by jim umožnily s diabetiky efektivněji pracovat, 3) polovina dotázaných diabetologů se cítí psychologicky kompetentní a polovina nikoli. Jak vidno, u příležitosti Světového dne diabetu, který připadá na polovinu listopadu, je namístě nasvítit tuto nemoc nejen z pohledu nemocných, ale i těch, kdo ji léčí. 

Když jsou útoky na hrad jménem Pacient marné 

Zná to každý diabetolog. Do ordinace přichází nový pacient, u něhož praktický lékař odhalil vysokou glykémii, a po změření glykovaného hemoglobinu je jasné, že se u něj rozvinul diabetes mellitus. Podle toho, jde-li o diabetes 1. nebo 2. typu, mu lékař během úvodních setkání vysvětlí, co mu je, co na to bude celoživotně brát a co všechno mu hrozí, když se řádně léčit nebude, a jeho diabetes tak nebude kompenzován.

Zdůrazní, že a jak musí upravit, nebo dokonce kompletně změnit životní styl. Načež poměrně brzy zjistí, že se „ten nový“ zařadil mezi tu nemalou část diabetické pacientské obce, s níž ani potenciální hrozby, jako je selhání ledvin, amputace nohy či slepota, nepohnuly; léky bere stylem „dvakrát ano, potřetí ne“, glykémii si měří „jak kdy“, o nutnosti přehodit výhybku ke zdravé stravě a pohybu jako by nikdy neslyšel. Lékař tak zjišťuje, že stojí před mnohem těžším úkolem, než je určení diagnózy a vhodné terapie. Že se do duše diabetika musí nějak doslova „provrtat“, aby nemocný vzal za své, že „žádná chronická léčba nemůže být úspěšná, pokud pacient nepřistoupí na spolupráci“. Neboť, jak píše autorka obou citátů diabetoložka Silvie Lacigová, „více než v 50 procentech záleží úspěch léčby přímo na nemocném“.

Nejčastěji se o to lékař pokusí způsobem, jejž líčí diabetoložka Jozefína Štefánková: „Když jsem se diabetologii začala věnovat, myslela jsem si, že musím pacientům sdělit co nejvíce informací, nejlépe všechny, ihned na začátku. Všechno mi připadalo důležité. Vždyť přece musí vědět, jak jíst, jak se pohybovat, jak si upravovat dávky léků. Nic z toho nepočká. Při další kontrole jsem se divila, že si z mé konzultace nic nepamatují. Informace jsem opakovala a přidávala další. Bez efektu. Uvědomila jsem si, že pacienti jsou zahlceni spoustou informací, o které ani nestáli a které nebyli schopni najednou pojmout a reflexně ani neposlouchali. Nejspíše jsem se vůbec nedotkla toho, co je opravdu zajímalo.“

Laxní pacientský přístup je důsledkem především dvou skutečností: a) ač je diabetes chronické celoživotní onemocnění, většina diabetiků po většinu času nepociťuje žádné obtíže, choroba pracuje v organismu „v naprosté tichosti“, b) lidské jednání je odrazem dvou psychických rovin: toho, „co vím“, a toho, „co prožívám“. Teprve dotek druhé roviny je s to měnit diabetikovo chování, což vůbec neznamená, že ta první je irelevantní. O tom, kdy a jak je lékař propojí, sestavily výše zmíněné diabetoložky s dalšími odborníky krátkou, ale velmi hutnou a inspirativní publikaci Motivace pacienta v diabetologické ambulanci. Následující text je jejím kratičkým shrnutím. 

Kudy vede cesta do diabetikovy hlavy

Že rovina prožívání je nejsilnějším motivátorem, si diabetolog mnohokrát ověřil u těch pacientů, kteří už mají fyzické potíže. Kdo se cítí unavený, má polyurii a polydipsii, hubne a hůř vidí, to chce změnit a vesměs pana doktora poslouchá. Jak ale udeřit na strunu prožívání u pacienta, kterého trápí jen „tichý“ zvýšený cukr?

Že už na ni udeřil, pozná diabetolog podle reakcí diabetika na informace, jež se na něj hrnou. Převážně se obhajuje, kdy typická reakce je „ano, ale“? Nejspíš se cítí zahnán do kouta, že nemá žádný prostor pro své jednání. Moc mluví? Nejspíš v něm narůstá úzkost a nejistota, cítí tlak přílišných nároků, konflikt potřeb nebo má pocit, že tohle nemůže zvládnout, což jej znervózňuje. Mluví naopak málo? Nejspíš jde o „zdvořilé mlčení“, což může značit rezignaci spojenou s pocity nezajímavosti, nepotřebnosti a nevyužitelnosti terapeutických informací.

Podle psychologa Jana Soukupa vším uvedeným takoví pacienti brání své „dosavadní chování, které je sice škodlivé, ale mají ho spojené s něčím pozitivním, pohodou, uklidněním“. Souvisí to „s tzv. reaktancí, což je osobnostní rys (má ho každý člověk, byť v různé míře) a projevuje se jako tendence reagovat na omezení své subjektivně pociťované svobody opačnou reakcí, jako snaha zachovat si svoji vnitřní svobodu rozhodovat se“.

Jak aktivizaci negativního prožívání otočit do pozitivna? „Pochopila jsem, že méně je více, a začala jsem se zajímat o jejich potřeby. Pacient sám je ten, kdo si řekne, co potřebuje vědět. Jen on sám ví, co ho zajímá, co využije. Paradoxně to vedlo k tomu, že jsem šetřila čas. … Důležité bylo naučit se ptát a už od začátku pacienta zapojovat do hovoru, aby přemýšlel, mluvil. Aktivizovat ho,“ píše MUDr. Štefánková.

Léčím se po vlastní ose

Aktivizace znamená, že pacient sám začne uvádět důvody ke změně a přemýšlet nad možnostmi jejího uskutečnění. Docílí se jí, pokud centrem dialogu nebude samotná nemoc a její hrozby či terapie a její diktát, ale pacientovo vnímání choroby a léčby, jeho znalosti, potence a schopnosti. Evokují je otevřené otázky, nutící k přemýšlení.  

PhDr. Soukup uvádí některé příklady: „Co je pro vás na diagnóze cukrovky nejvíce znepokojující?“ „Co víte o tom, jak lidé ve vašem okolí zvládají změny jídelníčku?“ „Co z toho by bylo nejspíše využitelné ve vaší situaci?“ „Co vám na vší váze nejvíc vadí?“ „Jakou informaci vám přináší měření glykemie?“

Aktivizovaný diabetik může vyjádřit nejistotu: „Trochu ve mně vyvolává obavu, že mi stále stoupá ten glykovaný hemoglobin. Moc se mi to nezdá.“ Klasická odpověď by zněla: „No to musíte (…).“ Aktivizační se diametrálně liší: „A co vám v této souvislosti dělá největší starosti?“ Jestliže je pacient vyjmenuje, může následovat otázka: „Jak rozumíte tomu, že hodnoty stoupají?“ A po ní: „Jaké vidíte možnosti pro to, aby se jejich růst mohl zpomalit nebo zastavit?“

Teprve ukáže-li se, že pacientovy vědomosti a informace kulhají, je namístě poskytnout mu správné a poradit. Také pokud lékař chce nebo potřebuje nakousnout nějaké téma, je vhodné požádat o svolení, zda se mu lze věnovat. A chce-li si pacient vybrat téma, měl by mít možnost říci, „co je pro něj dnes důležité“.

Poslední věta naznačuje, že nejplodnější je v dialozích lékaře a chronického pacienta nehodnotící přístup, respektující i nechuť nemocného něco udělat. Když jej svírá strach, výčitky a stud, uzavírá se obvykle do zdvořilého mlčení. Jen nesevřený pacient má potenciál postupně se svých hříchů zbavovat. Jde mu to snadněji, jestliže lékař jeho pokroky oceňuje, když předtím svými informacemi krok za krokem zvyšoval pacientovo povědomí o nemoci a její terapii.

Vše uvedené – je toho pochopitelně mnohem více – má pozitivní vyústění, jímž je navázání bezpečného vztahu mezi nemocným a terapeutem. Pak lze také společně sestavit smysluplný dlouhodobý plán terapie. „Plánovat je vhodné tak, aby byla co největší šance na úspěch – tedy raději malé a dosažitelné kroky. Úspěch podpoří pocit schopnosti mnohem víc než další neúspěch,“ uvádí dr. Soukup.

Oporou plánu je po nějakém čase ujasněný terapeutický kontrakt. V něm „terapeut s pacientem dojednává, čeho chce pacient dosáhnout, tedy cíle … včetně způsobů, jak jich dosáhnout, a také cenu, kterou je za to ochoten zaplatit,“ píše psycholog Pavel Brenkus. Smyslem kontraktu je diabetika mj. „přivést k pochopení, že ,nic není zadarmoʻ, že pokud chce něčeho dosáhnout, musí pro to něco udělat“.

Nepromeškat zlomové okamžiky

Dosud byla řeč o ztrátách a ziscích pacienta, nelze však opominout, že totéž se týká i diabetologa. Když se mu léčba vinou přístupu pacienta nedaří, podle Mgr. Brenkuse to u některých vyvolává „různorodé negativní pocity: selhání, viny, hněvu. Buď si je ve vztahu k pacientovi uvědomujeme, nebo zůstávají skryté a neuvědomované“. Jinými slovy také lékaře může prožívat narušení své odborné jistoty a může podléhat reaktanci.

Zachovávat vůči zatvrzelému pacientovi partnerský a otevřený přístup není sice leckdy snadné, ale rozhodně je to pro oba profitabilní. Dr. Štefánková uvádí případy, kdy se pacientův přístup radikálně změnil k lepšímu až po dlouhých letech hluchoty vůči diabetologovým doporučením: „Zlomovým okamžikem mohou být běžné situace … a je na nás, abychom je dokázali využít.“

Takovým životním zlomem může být narození vnoučat nebo nutnost starat se o blízkou osobu, kdy se diabetik „probudí“, že jako marod s hrozbou závažných obtíží za krkem bude druhým málo co platný. Může jím být nástup pozdních komplikací diabetu či jiných zdravotních obtíží a s nimi spojený strach o život. V každém případě se tady na „co prožívám“ nabaluje „co vím“ čili letitá a trpělivá lékařova edukace. A tak si i on prožije jeden z nejvzácnějších a nejhřejivějších lidských pocitů, že jeho dennodenní, leckdy mravenčí úsilí má hluboký smysl. 

© Všeobecná zdravotní pojišťovna