Diabetes je skvělý vypravěč o evoluci, osudu a životním stylu

24. 11. 2020

Ve výčtech civilizačních chorob se diabetes krčí jako pouhý řadový člen, jeden z mnoha. Takové postavení si však nezaslouží. Žádná jiná nemoc neumožňuje vidět děje roztáčející vražedný kolotoč civilizačních chorob tak plasticky.

Ilustrační obrázek

Diabetes je brán jako typická zdravotní obtíž dneška, s níž se ještě před pár generacemi skoro nikdo nepotkal. Pravda je však taková, že současný je na úplavici cukrové či průjmu cukrovém, jak znějí tradiční česká pojmenování diabetu, především rozsah, který je pandemický – celosvětově se rodina cukrovkářů blíží čtyřem stům milionů, u nás čísla dosahují hodnoty přes milion osob, a to ještě ne všichni diabetici jsou „odhaleni“ lékařem a „běhají si volně“ bez terapie. Pandemii – ovšem finanční – představují také náklady na léčbu a kompenzaci sociálních dopadů diabetu, jejichž odhady se v závislosti na použitých metodikách pohybují mezi dvěma až čtyřmi desítkami miliard korun ročně.

Sladké pojistky matičky evoluce

Ovšem přesuneme-li pozornost od žonglování s čísly k příčinám diabetu, musíme zabrousit hodně hluboko do minulosti. Když náš primátí prapředek před nějakými 2,5 miliony zjistil, že mu nechutnají jen rostliny, ale šmakuje mu také maso, pošťouchl tak evoluci, která začala pracovat na zvětšování jeho mozku.

Z původních zhruba 400 cm3, jimiž disponoval např. Australopithecus afarensis, se jeho objem dostal až na našich dnešních průměrných 1450 cm3. Evoluce mu však musela také zajistit dostatek energie, což činí při dnešní mozkové velikosti bratru 25 % našeho veškerého bazálního metabolismu. Jeho zdrojem je glukóza, ovšem s tím, že mozek má ve frontě, v níž na ni veškeré buňky setrvale čekají, absolutní přednost – porce určená pro něj musí být stabilní i v obdobích, kdy není co jíst.

Přímých zdrojů glukózy měl náš prapředek poskrovnu – med divokých včel, ovoce, hlízy a játra ulovených zvířat. Proto evoluce k cukerným zásobárnám, což jsou játra a svaly, a zpětnému přečerpávači, jímž jsou ledviny, přidala jednak schopnost vyrábět si glukózu z aminokyselin, tedy z masa, ryb a luštěnin, jednak pojistku – inzulinovou rezistenci.

Tím, že naučila buňky lidského těla ignorovat inzulin, hormon zajišťující přestup glukózy z krve do buněk, pojistila, že i při dlouhotrvajícím hladovění vždycky bude dost cukru pro mozek, jejž tak nebude ohrožovat hypoglykémie, kdy je v krvi tak málo glukózy, že strádající mozek svého majitele sevře nervozitou, způsobí mu bolesti hlavy, zhorší vidění, a když bude jo zle, může mu i vypnout životní funkce. Do ostatních buněk pak evoluce pro případ nedostatku potravy vložila program „hledejte, kde se dá, a luxujte také strategické zásoby“, tvořené tělesným tukem, který je příliš chemicky složitý na to, aby se s mozkem propojoval „nakrátko“ a lil do něj energetické médium přímo.  

Pokrok přidělil rezistenci novou roli

Když se na potravinovou skromnost dokonale vyladěná a dodneška nezměněná genetika díky neutuchající práci inteligentního mozku obklopila civilizací, začaly se dít věci. Svědčí o tom starověké záznamy o lékařích zaujatých faktem, že moč některých lidí přitahuje mouchy, vosy a včely. Staří čínští lékaři diagnostikovali cukrovku sledováním mravenců, zda se na moč vrhnou nebo ne. Středověké reliéfy ukazují felčary dokonce moč ochutnávající a nejeden na klášterním obraze vypodobněný tlustý mnich nám zanechal písemné svědectví o léčbě jasných projevů diabetu pomocí bylin.

Čím více pokroku a blíže k dnešku, tím více lidí může dobře jíst, ale také ládovat se, více než potřebuje, a nejíst, co opravdu potřebuje – vitaminy, vlákninu. Od průmyslové revoluce je zde nejen narůstající „dobrodiní“ umělých sladidel a úbytku fyzické námahy, ale také čím dál více hygieny, očkování a antibiotik, které od nás sice odhánějí infekce, ale také omezují vyzrávání a trénování přirozené obranyschopnosti. A jak pokrok nabírá na rychlosti a usnadňuje život, v němž ubývá tvrdosti, čím dál více lidí nedokáže čelit dlouhodobému stresu, který snižuje i naši fyzickou odolnost.

Organismus se energetické záplavě pochopitelně brání. Přívaly glukózy začínají čím dál častěji zapínat mechanismus inzulinové rezistence, nyní ovšem z opačných důvodů, neboť přirozené rezervoáry přetékají a valná část nevyužitelného cukru se tak postupně začíná měnit v zásobní tuk.  

Když musíš, tak musíš

A pak po nějakém čase dojde k tomu, že glukóza, pro niž není uplatnění, začne soustavně přesahovat optimální koncentraci v krvi (3,9–5,6 ml/l, tzv. normoglykémie) a začne z těla odtékat s močí, což se odborně zove glykosurie. Nutí-li to pak člověka ve dne v noci pít, často močit, jestliže hubne, pociťuje únavu, častěji ho sužují infekce a problémy se zrakem, což jej přivede k lékaři, bude s největší pravděpodobností vyřčena diagnóza diabetes mellitus 1. typu (DM 1).

U něj výše zmíněné plody pokroku tak dlouho přesgeneračně podvracejí fungování imunitního systému, až se obranyschopnost u některého z potomků, nejčastěji ještě v dětském či mladším věku, obrátí proti svému nositeli a spustí destruktivní program, který v celém organismu hledá a selektivně napadá buňky nejslabších článků. Postihne-li to slinivku břišní, začne ničit tzv. beta-buňky na její části zvané Langerhansovy ostrůvky, mající na starosti produkci inzulinu, čímž v organismu vzniká jeho permanentní nedostatek.  

Léčba je pak jednoznačná – dodávat tento nezbytný hormon zvenčí, jinak se glukóza do buněk nemá šanci dostat. Pacient se vydává na strastiplnou cestu, na níž se s pomocí lékařů i dalších odborníků učí porozumět nemoci, potravinám a jejich glykemickému indexu, učí se měřit si glykémii, co dělat při hyper- a hypoglykémii, jak zacházet s inzulinovým perem či inzulinovou pumpou a mnoho dalšího včetně tvorby optimálního denního režimu. Často jde o složité věci, které se zpočátku nedaří dobře zvládat, dívky a ženy navíc musí navíc řešit problémy typu, kam s inzulinovou pumpou pod letní šaty, když odevšad trčí.

Pacienta často ovládají pocity zmaru a sebelítosti proč „zrovna on“, proč má celoživotně na krku nevyléčitelnou nemoc, kterou si nezpůsobil. Jenže s vkladem vytrvalosti a pečlivosti, k nimž jej nemoc svými příznaky nekompromisně nutí, má reálnou šanci, že se časem všemu naučí. A s lepším zvládáním pak často přijde obrat – začne ho naplňovat radost i hrdost, co všechno dokázal dostat pod kontrolu a ovládnout, jaké složitosti pochopil a vstřebal. Také zjistí, že jak se pro něj vše stává rutinou, zdravotní potíže i pocity únavy ustupují, ubývá chuti na sladké a naopak mu stoupá nálada.

Pacient s DM 1 tak začíná žít v podstatě normální život, který na škále kvality poskočí o nejeden stupínek výš, když zkušenost boje s fatální nemocí přenese i jinam – do studia, práce či vztahů. „Pro mě je cukrovka jako takové malé dítě, o které se musím neustále starat. Vím, že když jsem já neposlušná, tak je i ono nevrlé a někdy je protivné pro mě z naprosto nepochopitelných důvodů. Vždycky je ale možnost, jak ho uklidnit a být vlastně spokojený i s ním a netahat ho ‚za sebou‘, ale kráčet s ním ‚vedle sebe‘,“ uvádí diabetička Anička, u níž nemoc propukla v jejích deseti letech a která po sedmnácti letech svůj příběh vypsala na serveru cukrovka.cz.    

Když nemusíš…

Pacientů s autoimunitním DM 1 je u nás něco přes 60 tisíc. Pak jsou pacienti s vzácnými formami, způsobenými genetickými defekty beta-buněk, struktury inzulinu nebo chorobami slinivky, řídce se vyskytuje také těhotenský diabetes. Zbytek armády cukrovkářů se formuje jinak, diabetes mellitus 2. typu (DM 2) nemá autoimunitní původ, „dvojkaři“ se ke své diagnóze dopracovávají sami.

Na začátku je dlouhodobé přejídání, strava složená z mnoha tuků a nedostatku vlákniny, s minimem vitaminů, ovšem mnoha cukry s vysokým glykemickým indexem a takřka žádný pohyb. To vše způsobuje, že slinivka musí jet s produkcí inzulínu soustavně na plný výkon. Jenže energie je v těle pořád tolik, že inzulinová rezistence už takřka nezná režim „vypnuto“. Slinivka reaguje další zvýšenou produkcí, což ji dlouhodobě oslabuje, její výkonost klesá a celý proces se zacykluje tak dlouho, až se nakonec objeví zvýšená glykémie a glykosurie.

Když je takovýto pacient, obvykle tlouštík či tlouštice po čtyřicítce, „odhalen“, dostane od lékaře školení, jak má jíst a že se má hýbat. Také dostane antidiabetika, jichž je vícero druhů a lze je různě kombinovat. Jedna skupina zvyšuje citlivost k inzulinu, další zvyšuje výdej inzulinu z beta-buněk, jiný typ snižuje vstřebávání glukózy ze střeva a jsou i taková, která zvyšují glykosurii.

Diabetik „dvojkař“ se však od „jedničkáře“ neliší jen co do příčin nemoci a její léčby: „Diabetici 2. typu mají svůj obvyklý režim a jídelníček, který jim vyhovuje, ale který také vedl k obezitě. Změna těchto fixovaných návyků je někdy skutečně nemožná. Druhým, prakticky stejně závažným důvodem, je role stravy v naší kultuře a mysli. Pro řadu nemocných je strava v podstatě jediným potěšením, současně také velmi často jediným ‚antistresovým‘ faktorem,“ shrnuje nejčastější lékařskou zkušenost s „dvojkaři“ diabetolog prof. Milan Kvapil.

Nic je totiž nebolí a bezprostředně netlačí ke změně chování, s „dvojkou“ se dá v pohodě žít. A tak i když základ léčby DM 2 tvoří životospráva a edukace, jejich ignorování většinou pacientů s DM2 se ani dnes, ani v budoucnosti nezmění. I tohle je výsledek evoluce, která nás nastavila tak, že se vyhýbáme všemu, co pociťujeme jako nepříjemné, a naopak, a že své chování měníme pouze díky opravdu silným podnětům. A protože jsme co do schopností a nadání různí, více se hýbat začnou na radu lékaře většinou jen ti, jimž pohyb přináší pocity uspokojení, což platí i pro životosprávné snahy zachovat si zdraví. A naopak.

Co je na diabetu tak nebezpečného a drahého

Kdyby šlo u pacientů s DM 2 jen o to, že bude po světě pobíhat spousta tlouštíků, jimž je třeba srážet zvýšenou glykémii, zase tak moc by se nedělo. Jenže děje se. Nadměrné ukládání tuku, potencované inzulinovou rezistencí a hyperinzulinemií, vede ke zvětšování a zvýšenému množení tukových buněk, adipocytů, čímž dochází k jejich nedokrvování a umírání na nedostatek kyslíku. Poškozené a mrtvé adipocyty k sobě přitahují makrofágy, imunitní buňky, které tak vyvolávají zánět. Není to však typický, lokální fyziologický zánět, imunitou vyvolaný reparační proces, trvající po omezenou dobu dnů, maximálně týdnů. Jde o trvalý, systémový, tzv. chronický zánět nízkého stupně (LGCI).

 „LGCI představuje základní pozadí a společného jmenovatele mnohých vážných, systémových i nesystémových chorob, jež jsou typické pro industriální a rychle se vyvíjející země,“ píše významný italský lékař a vědec prof. Leonello Milani. Když pak dopady onoho pozadí konkretizuje, zmiňuje například Crohnovu chorobu, ulcerózní kolitidu, chronickou obstrukční plicní nemoc, revmatoidní artritidu, osteoporózu, osteoartritidu, svalovou dystrofii, Alzheimerovu a Parkinsonovu chorobu, demenci, aterosklerózu, srdeční zástavu, mozkovou mrtvici, jaterní steatózu, spánkovou apnoe, karcinomy plic, ledvin, žaludku, tlustého střeva, slinivky a lymfomy.

Prof. Milani zmiňuje také DM 2 a pozdní komplikace s ním spojené. A právě ty z něj dělají zabijáka, který navíc brutálně vysává rozpočty zdravotních a sociálních fondů. Tichého zabijáka, neboť, jak už zde zaznělo, většinou dlouho, celé roky nemusí diabetik krom zvýšené glykémie bezprostředně pociťovat jiné obtíže.

To proto, že LGCI pracuje sice pomalu, ale bez ustání a jistě. Takže nezačne-li „dvojkař“ okamžitě poté, co u něj lékař objevil zvýšenou glykémii, s trojicí životospráva–pohyb–léky, výsledky působení LGCI se s vysokou pravděpodobností dostaví. Diabetik si takto pořídí některé z pozdních komplikací cukrovky: funkční srdeční poruchy, kornatění tepen s hrozbou infarktu, nedostatečnost ledvin, poškození cév oční sítnice, postižení nervů projevující se bolestmi a křečemi v nohou, tzv. diabetickou nohu, pro niž jsou typické špatně se hojící rány a hrozba sepse. Řečeno stručně a poněkud drsně: je zde reálná hrozba trojice slepota, umělá ledvina či amputace.

Čas, jak vidno, je u diabetu důležitý činitel, který však nepůsobí na jednu, ale i na opačnou stranu. Jestliže čerstvě odhalený diabetik druhého typu začne dělat, co má, hyperglykémie odezní a nic mu nehrozí. Platí to dokonce i pro docela vysoké hodnoty dlouhodobě nad normoglykémií, což znamená, že příznaků diabetu 2. typu se lze velice snadno s pomocí vůle a disciplíny zbavit a žádných drahých léků není třeba.   

Samozřejmě že z celkem jasných důvodů se dál budou vyvíjet čím dál lepší antidiabetika. Avšak není nemožné, že vítězem nad metlou úplavice cukrové nebude ten, kdo vymyslí nějaký nový super přípravek, ale hlavička, která přijde na to, jak dělat – s ohledem na dějiny diabetu řečeno – z mnichů poustevníky.

© Všeobecná zdravotní pojišťovna