Nárok na refundaci zdravotní péče zaplacené v zahraničí

Pobyt v zahraničí Pokud pojištěnec sám uhradí náklady na zdravotní služby (léčbu), které čerpal v zahraničí, může si dle zákona o veřejném zdravotním pojištění podat u své zdravotní pojišťovny žádost o náhradu (refundaci) těchto uhrazených nákladů.

K řádně vyplněné žádosti je nutné přiložit:

  • Originál potvrzení o úhradě
  • Zahraniční lékařské zprávy (stačí kopie), včetně českého překladu (nevyžaduje se úředně ověřený, nevyžaduje se u lékařských zpráv ve slovenštině). Správní orgán může rozhodnout, že překlad nevyžaduje.
  • Žádá-li žadatel prostřednictvím zákonného zástupce, též rodný list nebo jiný doklad prokazující příslušnou rodinou vazbu (stačí kopie).
  • Žádá-li žadatel prostřednictvím zmocněnce, též plnou moc.

Zdravotní pojišťovna pak o této žádosti rozhoduje dle zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, tedy ve správním řízení, které je zahájeno dnem doručení žádosti VZP ČR. Rozhodnutí ve věci je vydáváno bez zbytečného odkladu, nejpozději však ve lhůtě 30 dnů od obdržení žádosti, ve zvlášť složitých případech do 60 dnů, není-li nutné přerušit řízení (z důvodu neúplné žádosti, zjišťování zahraničních tarifů apod.). Přiznaná částka je pak vyplacena do 30 kalendářních dnů od data nabytí právní moci rozhodnutí. Jestliže je žádána náhrada nákladů dle zahraničních tarifů, je délka řízení závislá na rychlosti odpovědi ze zahraničí.

1. OŠETŘENÍ V ZEMÍCH EU

a) Nezbytná péče

Pokud je pojištěnec během svého pobytu v některém ze států EU nucen vyhledat lékařské ošetření v důsledku úrazu nebo onemocnění, k nimž došlo během tohoto přechodného pobytu v cizině, má od zdravotní pojišťovny nárok na náhradu nákladů, které za danou léčbu v zahraničí případně sám zaplatil. (Ve zdravotnických zařízeních napojených na místní systém zdravotního pojištění má na základě svého průkazu EHIC nárok na poskytnutí nezbytné péče za stejných podmínek jako místní pojištěnci, měl by tedy platit jen spoluúčast a případné další zákonné poplatky.)

Způsob výpočtu refundované částky za zaplacenou nezbytnou péči si může zvolit, a to buď dle právních předpisů platných ve státě ošetření, tedy do výše, v jaké by místní (zahraniční) veřejná zdravotní pojišťovna uhradila takovou léčbu za svého pojištěnce, nebo dle českých právních předpisů, tedy do výše stanovené pro úhradu takové péče na území ČR.

  • Je-li žádána náhrada nákladů dle právních předpisů (tj. tarifů) platných ve státě ošetření:

VZP ČR musí vznést dotaz na instituci ve státě léčení (styčné místo nebo místní zdravotní pojišťovnu), která sdělí, jaká částka by byla uhrazena z místního veřejného zdravotního pojištění zdejšímu pojištěnci. Vyřízení této žádosti může trvat i několik měsíců, v závislosti na rychlosti odpovědi ze zahraničí. Řízení tedy bude přerušeno až do obdržení příslušné odpovědi. Nahrazovaná částka je ale v tomto případě mnohdy vyšší než částka vypočítaná dle českých právních předpisů.

Pokud k ošetření došlo ve zdravotnickém zařízení, které není napojeno na místní veřejný systém zdravotního pojištění, nahradí VZP ČR po obdržení odpovědi s touto informací alespoň částku vypočítanou dle českých právních předpisů.

  • Je-li žádána náhrada nákladů dle českých právních předpisů (tj. do výše českých tarifů):

Na základě lékařské zprávy je revizním lékařem VZP ČR stanovena výše částky k náhradě dle českých právních předpisů. Doba vyřízení žádosti je tedy kratší, nicméně výše náhrady je většinou nižší, než částka, která by byla refundována dle zahraničních právních předpisů.

Nahrazeny nemohou být náklady na léčbu, která není v ČR hrazena z veřejného zdravotního pojištění, a také na léčbu, která nebyla indikována lékařem příslušné odbornosti dle českých právních předpisů, nebo je-li k čerpání dané péče na území ČR nutný souhlas revizního lékaře pojišťovny a tento souhlas nebyl udělen.

b) Plánovaná péče

Ať už pojištěnec cíleně vycestuje (bez předchozího souhlasu své zdravotní pojišťovny) do jakéhokoliv členského státu EU za ambulantní nebo hospitalizační zdravotní péčí, má dle zákona o veřejném zdravotním pojištění od zdravotní pojišťovny nárok na náhradu nákladů, které za danou léčbu v zahraničí zaplatil, do výše stanovené pro úhradu takové péče na území ČR, bez možnosti volby.

Pokud pojištěnec (na základě své žádosti) obdrží předem souhlas své zdravotní pojišťovny s úhradou plánované zdravotní péče v rámci zemí EU/EHP/Švýcarska, měl by hradit pouze spoluúčast, poplatky a doplatky stejně jako tamní pojištěnci. Kdyby z nějakého důvodu musel na místě zaplatit celou částku za poskytnutou péči, měl by nárok na refundaci dle tamních právních předpisů.

2. OŠETŘENÍ MIMO EU

Zdravotní pojišťovna svému pojištěnci z veřejného zdravotního pojištění též uhradí náklady, které vynaložil na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jeho pobytu ve státě mimo EU, a to do výše stanovené pro úhradu takové péče na území ČR, bez možnosti volby.

Odlišný režim se uplatňuje v tzv. smluvních státech, se kterým má ČR uzavřenu smlouvu o sociálním zabezpečení. Zde má český pojištěnec po předložení příslušných dokladů (EHIC v Srbsku a Makedonii nebo speciální formulář v Turecku a Černé Hoře) nárok na poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče na účet své zdravotní pojišťovny. V případě, že tuto péči sám zaplatí, má pak po návratu nárok na refundaci dle tamních cen (nebo dle cen českých).

Poskytnutá péče, kterou není možno uznat za neodkladnou, nemůže být z veřejného zdravotního pojištění refundována. Neodkladná péče má užší rozsah, než péče nezbytná. Řeší stavy, při nichž je bezprostředně ohrožen život nebo které by bez okamžité lékařské pomoci vedly k závažným trvalým následkům, invalidizaci či jinému významnému dlouhodobému či trvalému zhoršení kvality života.