Plánovaná péče poskytnutá pacientovi v zahraničí

1) Plánovaná péče čerpaná v zahraničí bez souhlasu pojišťovny

Pobyt v zahraničí Od 22. 4. 2014 nabyla účinnosti novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která začleňuje do českého právního řádu Směrnici Evropského parlamentu a Rady č. 24/2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči. Režim tzv. přeshraniční zdravotní péče se týká členských států EU (nikoli i EHP a Švýcarska). Pojištěnec z EU může vycestovat za plánovanou zdravotní péčí do jiného státu EU i bez předchozího souhlasu své zdravotní pojišťovny.

Předem neodsouhlasenou zdravotní péči si musí nejprve v dané zemi uhradit v hotovosti a následně může požádat svoji zdravotní pojišťovnu o náhradu vynaložených nákladů (refundaci). Zdravotní pojišťovna mu nahradí takovou částku, kterou by vynaložila za stejnou péči v ČR, ale nejvýše tolik, kolik pojištěnec skutečně zaplatil. Výše náhrady se tedy může podstatně lišit od vynaložených nákladů. Podmínkou úhrady je i to, že se jedná o péči v ČR hrazenou z veřejného zdravotního pojištění a že byly splněny podmínky pro čerpání takové péče (např. doporučení ošetřujícího lékaře před operací apod.)

Každý zájemce o předem neodsouhlasenou plánovanou zahraniční zdravotní péči, by měl předem zvážit všechna rizika, která mohou nastat. Na překážku například může být jazyková bariéra mezi lékařem a pacientem při řešení nečekaných událostí. Důležité je také zvážit možné zdravotní komplikace, které mohou léčení výrazně prodražit. Před odjezdem je vhodné léčbu konzultovat s ošetřujícím lékařem a vyzvednout si potřebnou zdravotní dokumentaci.

Po návratu je třeba kontaktovat zdravotní pojišťovnu a k vyplněné žádosti přiložit:

  • originál účetního nebo jiného dokladu o zaplacení péče zahraničnímu poskytovateli zdravotních služeb
  • lékařskou zprávu (případně jiný doklad), z níž je jasně patrné, jaká péče byla poskytnuta.

Zdravotní pojišťovna pak posoudí, jakou část nákladů lze nahradit.

Podrobnější informace o zdravotní péči v zemích EU můžete získat na stránkách Kanceláře zdravotního pojištění www.kancelarzp.cz, případně kontaktovat styčné místo ve státě, kde plánujete léčení.

Plánovanou péči čerpanou bez souhlasu pojišťovny v ostatních zemích nelze refundovat.

2) Plánovaná péče předem schválená zdravotní pojišťovnou

VZP ČR může svým klientům eventuálně uhradit plánovanou léčbu v zahraničí (tj. péči, za kterou pacient cíleně do zahraničí vycestoval a o jejíž úhradu pojišťovnu předem požádal), ale vždy po důkladném zvážení oprávněnosti požadavku, protože jako správce veřejných prostředků je povinna hradit péči v zahraničí jen ve výjimečných, jednoznačně indikovaných případech.

Pokud pojištěnec obdrží předem souhlas své zdravotní pojišťovny s úhradou zdravotní péče v rámci zemí EU/EHP/Švýcarska (je mu vystaven formulář E112/S2), má zde nárok na poskytnutí a úhradu plánované péče za podmínek daných předpisy státu ošetření. Žádost zdravotní pojišťovně podává sám, prostřednictvím svého zákonného zástupce nebo odborného ošetřujícího lékaře. Vyplní formulář Žádost pojištěnce o udělení souhlasu s úhradou nákladů na plánované zdravotní služby v zahraničí (obdrží ho na kterékoli pobočce VZP), doloží zdravotní dokumentací a vyjádřením doporučujícího odborného ošetřujícího lékaře ze specializovaného pracoviště v ČR. Zdravotní péče mu může být poskytnuta pouze ve zdravotnických zařízeních napojených na veřejný systém zdravotního pojištění a přeúčtovává se přes výpomocnou zahraniční zdravotní pojišťovnu a styčná místa (v ČR Kancelář zdravotního pojištění) do jeho zdravotní pojišťovny. Pojištěnec hradí pouze spoluúčast, poplatky a doplatky stejně jako tamní pojištěnci.

Možnost úhrady plánované zdravotní péče českými zdravotními pojišťovnami v zemích EU, EHP a Švýcarska je zakotvena v Nařízení Rady (EEC) 883/2004, konkrétně v článku 20, odst. 1 a 2, a v Nařízení Rady (EEC) 987/2009, článek 26. Problematika schvalovacího procesu se opírá také o rozsudky Evropského soudního dvora.

Zdravotní pojišťovna musí udělit souhlas s úhradou, jde-li o zdravotní služby, které

  • jsou hrazené z českého veřejného zdravotního pojištění (nehradí se léčba, kterou si pojištěnci v ČR musí zaplatit, ani nová léčba v ČR dosud neschválená) a
  • v ČR nemohou být poskytnuty v medicínsky ospravedlnitelné době (tzn. čekací doba v ČR by přesahovala přijatelnou dobu vycházející z objektivního lékařského posouzení potřeb pacienta při zhodnocení jeho zdravotního stavu v době podání žádosti).

V případě, kdy není splněna byť jen jedna z těchto dvou podmínek, nemá pojištěnec na souhlas s úhradou zdravotní péče právní nárok.

Se souhlasem zdravotní pojišťovny je možné i vycestovat za péčí do tzv. smluvních států, případně do ostatních zemí.V zemích, se kterými jsou uzavřeny Smlouvy o sociálním zabezpečení, vychází možnost úhrady z těchto smluv a jejich správních ujednání.

V ostatních zemích je možno ve zcela výjimečných případech a na základě předem poskytnutého souhlasu zdravotní pojišťovny hradit péči dle § 16 zákona č. 48/97 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče.