Víte co je hlavním úkolem zdravotní pojišťovny, jak funguje systém zdravotního pojištění a na co máte ze zákona nárok?

Co je hlavním úkolem VZP?

Velmi stručně řečeno, hlavním úkolem VZP je zaplatit svým smluvním partnerům (zdravotnickým zařízením, lékařům,...) zdravotní služby, které byly poskytnuty vám, našim pojištěncům, a to podle pravidel, která určuje platná legislativa. Tyto platby jsou vypláceny ze základního fondu zdravotního pojištění, který je tvořen z vybraného pojistného.

Může VZP ovlivnit výši pojistného nebo plateb za zdravotní péči?

Výši pojistného pojišťovna neovlivní (je daná zákonem o pojistném na veřejné zdravotní pojištění), stejně jako výši plateb za zdravotní služby (je daná vyhláškou MZ) a výši plateb za léky (ceny léčiv a výši úhrady placené za ně pojišťovnou stanovuje Státní ústav pro kontrolu léčiv). Pojišťovna prakticky neovlivní ani to, co je a co není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění (to je dáno zejména zákonem o veřejném zdravotním pojištění).

Zdravotní výkony hrazené z veřejného zdravotního pojištění jsou vyjmenovány v seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, který vydává ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. To, zda bude nějaký výkon zahrnut nebo naopak vyřazen z tohoto seznamu, navrhují MZ ČR, příslušné odborné společnosti či profesní organizace, případně zdravotní pojišťovny. Nová metoda ale musí být nejdřív oficiálně schválena odbornými společnostmi a ministerstvem zdravotnictví, aby mohla být vůbec užívána, a až následně může být příslušný výkon zařazen do seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, aby byl hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

Jak jsou nastavena pravidla pro platby za zdravotní péči?

Zdravotní pojišťovny hradí jen zdravotní výkony definované seznamem zdravotních výkonů. Každý zdravotní výkon v tomto seznamu má určité ohodnocení, aby bylo zřejmé, v jaké výši (a případně s jakými omezeními, např. jen 1x za čtvrtletí) bude uhrazen. Toto hodnocení je nastaveno bodovým systémem. Každý výkon má tedy přidělen příslušný počet bodů. Výše plateb za jeden bod a další podmínky úhrady v jednotlivých segmentech (praktické lékařství, stomatologie, gynekologie, ambulantní specialistgé, lůžková zařízení apod.) je každoročně stanovena tzv. úhradovou vyhláškou ministerstva zdravotnictví. Vydání vyhlášky předchází dohodovací řízení mezi zástupci příslušných profesních sdružení poskytovatelů a zástupci zdravotních pojišťoven o hodnotách bodu, výši úhrad zdravotních služeb a regulačních omezeních. Pokud k dohodě nedojde, definuje konečný způsob úhrady ministerstvo zdravotnictví.

Vedle této tzv. "výkonové úhrady" poskytnutých zdravotních služeb (zejména u ambulantních lékařů) se používají se i další způsoby úhrady. Např. u lůžkových zdravotnických zařízení jsou to paušální platby za ošetřovací den, platby za případový paušál, pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči a péči v dětských ozdravovnách je stanovena úhrada za jeden den pobytu.

Všeobecní praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost jsou placeni tzv. kombinovanou kapitačně-výkonovou platbou. Kapitační platba slouží praktickým lékařům na úhradu nákladů na provoz ordinace. Její výše je pevně dána a závisí na věkové struktuře pacientů registrovaných u daného lékaře a na rozložení a délce ordinační doby. Zdravotní pojišťovna může lékaře motivovat k vyšší kvalitě poskytované péče prostřednictvím bonifikací (mimo úhradovou vyhlášku), např. za provedení určitého počtu preventivních prohlídek, za očkování a za další každoročně aktualizované parametry.

Na jaké zdravotní služby máte ze zákona nárok?

Které zdravotní služby jsou hrazeny pojišťovnami, je určeno zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Hrazena je zejména zdravotní péče preventivní, dispenzární, diagnostická, léčebná, lékárenská, klinickofarmaceutická, léčebně rehabilitační, lázeňská léčebně rehabilitační, posudková, ošetřovatelská, paliativní a zdravotní péče o dárce krve, tkání a buněk nebo orgánů související s jejich odběrem.

Hrazené je též poskytování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků, dále přeprava pojištěnců a náhrada cestovních nákladů, pobyt průvodce pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče a též prohlídka zemřelého a pitva včetně přepravy.

Je třeba zdůraznit, že v ČR neexistuje tzv. pokladenský systém, ve kterém pacient zaplatí poskytnuté zdravotní služby lékaři a poté si nechá finanční částku (podle stanovených pravidel v plné výši nebo její část) refundovat od své pojišťovny. Jediná částka, kterou zdravotní pojišťovna při poskytování zdravotních služeb v ČR proplatí přímo pojištěnci, je částka cestovních nákladů (v případě, kdy si pacient místo sanitky, na kterou by měl dle svého zdravotního stavu nárok, zvolí se souhlasem lékaře přepravu soukromým dopravním prostředkem).

Zákon o veřejném zdravotním pojištění rovněž určuje, které výkony nebo zdravotnické prostředky hrazeny nejsou nebo jsou hrazeny jen za určitých podmínek.

Pacient si vždy platí lékařem neindikované výkony, léčivé přípravky apod., tedy ty, které si vyžádá on sám.