Slyšel jsem, že můj praktik za mě dostává od zdravotní pojišťovny kapitační platbu. Co je to?

Dostává-li všeobecný praktický lékař za vás od zdravotní pojišťovny tzv. kapitační platbu, znamená to, že vás má zaregistrovaného ve své kartotéce. Tuto platbu dostane od zdravotní pojišťovny každý měsíc, i když pacient jeho ordinaci celý rok nenavštíví. Nutné je upozornit, že do tohoto paušálu patří četné výkony, které už pak lékař nemůže vykazovat zvlášť. Kapitační platba je vyplácena také praktickým lékařům pro děti a dorost.

Kapitační sazbu stanovuje zpravidla tzv. úhradová vyhláška Ministerstva zdravotnictví (o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení). Pro rok 2022 se jedná o vyhlášku č. 396/2021 Sb.

Jak bylo zmíněno –  v kapitační platbě je zahrnuta řada výkonů poskytované zdravotní péče, např. cílené a kontrolní vyšetření (pozor – všeobecné preventivní prohlídky se vykazují), injekce, ošetření a převaz menší rány nebo bércového vředu, vyjmutí cizího tělesa z nosu nebo ze zvukovodu, konzultace s rodinnými příslušníky pacienta, administrativní úkony atd. Lékař již tyto výkony při ošetření registrovaného pojištěnce zdravotní pojišťovně nevykazuje k úhradě.

Na kapitační platbu za jednoho registrovaného pojištěnce má vliv několik parametrů. Aktuálně vyhláška Ministerstva zdravotnictví stanovuje tři sazby, a to dle plnění několika podmínek rozsahu a rozložení ordinační doby.

Základní kapitační sazbu ve výši 54 Kč na jednoho registrovaného pojištěnce získají všeobecní praktičtí lékaři za předpokladu, že:

  • poskytují na daném pracovišti hrazené služby v rozsahu alespoň 25 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně,
  • alespoň jeden den v týdnu jsou ordinační hodiny prodlouženy nejméně do 18 hodin.

Pro získání kapitační sazby ve výši 60 Kč na jednoho registrovaného pojištěnce musí všeobecní praktiční lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost splnit následující podmínky:

  • poskytovat na daném pracovišti pacientům zdravotní péči v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně,
  • alespoň jeden den v týdnu mít ordinační hodiny prodlouženy do 18 hodin,
  • umožnit pojištěncům objednat se alespoň dva dny v týdnu na pevně stanovenou hodinu (tzv. ordinační hodiny pro objednané pacienty).

Ostatní všeobecní praktičtí lékaři, kteří nesplňují výše uvedené podmínky, mají kapitační sazbu stanovenu ve výši 51 Kč. Praktičtí lékaři pro děti a dorost, kteří taktéž nesplňují vyjmenované požadavky, obdrží od zdravotní pojišťovny platbu ve výši 54 Kč.

Vliv na kapitační platbu má dále věk pacientů. Výše uvedená kapitační sazba se násobí věkovým koeficientem – tzv. indexem, který zohledňuje náročnost péče o pacienta v jednotlivých věkových skupinách (index je rozdělen po pětiletých intervalech). Tento index vyjadřuje poměr nákladů na pojištěnce v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce ve věkové skupině 15 až 19 let.

Nejvyšší index je stanoven u dětí ve věku 0–4 roky (4,10) a u pacientů ve věku nad 85 let (3,40). Například za registrovaného pojištěnce, jímž je dítě ve věku do dosažení 5 let, je tedy kapitační platba stanovena ve výši 60 Kč (případně 54 Kč) x 4,10. Oproti tomu za dítě ve věku 5–9 let je index 1,90. U pojištěnců ve věkové kategorii 20–24 let je index stanoven na 0,90 a u 25–29 let je 0,95. A dále u dospělých pacientů roste výše indexu s přibývajícím věkem.

Výše uvedená kapitační platba za registrovaného pojištěnce mnohdy nemusí být finální, neboť poskytovatelé mají další možnost si kapitační sazbu navýšit například důsledným prováděním preventivních prohlídek nebo účastí v bonifikačních programech VZP.

Kapitační platba je jen jednou částí úhrady za poskytování zdravotní péče všeobecných praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost. Praktičtí lékaři jsou odměňováni tzv. kombinovanou kapitačně-výkonovou platbou. Ta se skládá ze dvou částí – zmiňované kapitační platby a dále platby za provedené výkony, které nejsou zahrnuté do kapitační platby.

Jako příklad lze uvést preventivní prohlídku, jež není zahrnuta v kapitační platbě. Praktický lékař ji vykáže výkonem zdravotní pojišťovně a dostane za ni zaplaceno nad rámec kapitačního paušálu. Do skupiny tzv. mimokapitačních výkonů dále patří také očkování, péče o diabetika, výkony rychlé diagnostiky a mnoho dalších. Bodová hodnota jednotlivých výkonů je stanovena v seznamu zdravotních výkonů (což je vyhláška Ministerstva zdravotnictví) a hodnota bodu je dána taktéž výše zmíněnou úhradovou vyhláškou.

Vydáno 5. 9. 2022