Správní řízení - pojištění

Výkon veřejné správy

Veřejné zdravotní pojištění je druh pojištění, na jehož základě je hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci.

Veřejné zdravotní pojištění vzniká přímo ze zákona pro zákonem stanovený okruh osob (§ 2, 4 - 7 zák. č. 48/1997 Sb., v platném znění).

Činnost VZP ČR, kterou lze považovat za výkon veřejné správy, vyplývá především ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Jde především o:

a)  správu ve věcech účasti na veřejném zdravotním pojištění včetně plnění povinností s tím spojených, ve věcech placení pojistného,

b) správu ve věcech nároků pojištěnců na úhradu zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění.

1. Správní řízení  -  účast na veřejném zdravotním pojištění

1.1. Zákon rozlišuje 4 skupiny plátců pojistného:

  1. zaměstnanci a zaměstnavatelé,
  2. osoby samostatně výdělečně činné,
  3. stát za osoby uvedené v § 7 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb. (např. nezaopatřené děti, poživatele důchodu z důchodového pojištění, uchazeče  o zaměstnání),
  4. osoby bez zdanitelných příjmů (osoby s trvalým pobytem na území České republiky, které nespadají ani do jedné ze skupin 1 - 3).

Veřejné zdravotní pojištění je pojímáno tak, že každý pojištěnec je současně plátcem pojistného (pokud tuto povinnost nemá stát - § 7 zák. č. 48/1997 Sb.). Placení pojistného je založeno na principu solidarity pojištěnců, který umožňuje koncentrovat ve fondu zdravotního pojištění finanční prostředky na poskytování zdravotní péče v potřebném rozsahu a kvalitě.

Dle § 53 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb., na rozhodování zdravotních pojišťoven ve věcech týkajících se přirážek k pojistnému, pokut a pravděpodobné výše pojistného a ve sporných případech ve věcech placení pojistného, penále, vrácení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné se vztahují obecné předpisy o správním řízení.

Ve správním řízení zahajovaném na návrh pojištěnce se rozhoduje též ve sporných případech o hrazení částek podle § 16b (regulační poplatky).

Správní řízení (správní proces) je postup správního orgánu při stanovení nebo zajištění práv či povinností osob formou správního aktu (rozhodnutí) a postup zaměřený na výkon takového rozhodnutí. Správní řízení je upraveno zákonem č. 500/2004 Sb., správní řád, který nabyl účinnosti dnem 1. ledna 2006 (do 31. 12. 2005 bylo správní řízení upraveno zák. č. 71/1967 Sb., o správním řízení). Podle ustanovení § 179 zák. č. 500/2004 Sb. řízení, která nebyla pravomocně ukončena před účinností tohoto zákona (tj. před 1. 1. 2006), se dokončí podle dosavadních předpisů.

Dle § 53 odst. 1 věta druhá zák. č. 48/1997 Sb., zdravotní pojišťovny rozhodujíplatebními výměry, které jsou titulem  pro soudní nebo správní výkon rozhodnutí podle  předpisů o řízení ve věcech občanskoprávních nebo podle správního řádu.

Platná právní úprava veřejného zdravotního pojištění ukládá pojištěncům řadu povinností, za jejichž porušení má zdravotní pojišťovna právo a povinnost uplatňovat vůči povinnému pojištěnci sankce.

Zákony č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, znají 3 druhy sankcí.

1.2. Pokuta

Pokuta se ukládá za porušení povinností stanovených v

  • § 10 zák. č. 48/1997 Sb. - oznamovací povinnost,
  • § 12 zák. č. 48/1997 Sb.,
  • § 22 odst. 3 zák. č. 592/1992 Sb. - nepředložení účetních a jiných dokladů ke kontrole,
  • § 24 odst. 2 zák. č. 592/1992 Sb. - nepředložení Přehledu o příjmech a výdajích osobou samostatně výdělečně činnou,
  • § 25 zák. č. 592/1992 Sb. - nesplnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelem,
  • § 28 zák. č. 592/1992 Sb. - nedodržení povinnosti používat tiskopisy VZP ČR ke hlášení údajů stanovených zákonem.

Výše pokuty není stanovena pevnou částkou a pohybuje se v hranicích stanovených zákonem (§ 44 zák. č. 48/1997 Sb., § 26 zák. č. 592/1992 Sb.).

V  souladu s ust. § 79 odst. 5 zák. č. 500/2004 Sb., správního řádu, v návaznosti na § 6 odst.1 vyhl. č. 520/2005 Sb., správní orgán spolu s pokutou  uloží plátci  povinnost uhradit paušální částku nákladů správního řízení ve výší 1.000,-Kč.

Podle ustanovení § 79 odst. 5 zák. č. 500/2004 Sb., v případech hodných zvláštního zřetele může správní orgán výši paušální částky na požádání účastníka řízení snížit. Žádost je nutno podat písemně do nabytí právní moci platebního výměru.          

1.3. Penále

Penále je sankce, o kterou se zvyšuje platba základní finanční částky, kterou měl povinný plátce na zdravotní pojištění zaplatit, za dobu, kdy neplatil vůbec, včas či v plné výši. Penále se vyměřuje na základě § 18 odst. 1 zák. č. 592/1992 Sb. dle stanovené penalizační sazby, která činí 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení. Penále za období od 1. 7. 1993 do 30. 4. 1995 činilo 0,3 % z dlužné částky dle předpisu platného v tomto období. Do 31.12.2006 činila výše penále 0,1%.

Ustanovení § 8 odst. 5 zák. č. 48/1997 Sb., ukládá zdravotní pojišťovně povinnost vymáhat na dlužníkovi dlužné pojistné včetně penále.

1.4. Přirážka k pojistnému

Přirážka je sankcí, kterou může zdravotní pojišťovna uplatnit u zaměstnavatele, u kterého v průběhu jednoho kalendářního roku došlo k opakovanému výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných příčin, v důsledku čehož vzrostly náklady na zdravotní péči v souvislosti s léčením pracovních úrazů a nemocí z povolání.

Výše a podmínky ukládání přirážky k pojistnému jsou stanoveny v ustanovení § 45 zák. č. 48/1997 Sb.

Povinnost uhradit dlužné pojistné a penále může být plátci uložena výkazem nedoplatků nebo platebním výměrem ve správním řízení. Ostatní sankce se ukládají platebními výměry ve správním řízení.

1.5. Výkaz nedoplatků

S účinností od 1. 8. 2004 může zdravotní pojišťovna předepsat k úhradě dlužné pojistné a penále výkazem nedoplatků. Na řízení o výkazu nedoplatků se nevztahují obecné předpisy o správním řízení. Výkaz nedoplatků je vykonatelný dnem jeho doručení. Výkaz nedoplatků se doručuje stejným způsobem jako platební výměr.

Proti výkazu nedoplatků plátce pojistného může podat písemné námitky do osmi dnů od jeho doručení. Námitky nemají odkladný účinek a dnem doručení je výkaz nedoplatků vykonatelný. V námitkách je plátce povinen uvést důvody, pro které nesouhlasí s existencí dluhu na pojistném a penále nebo s jeho výší.

Zdravotní pojišťovna do 30 dnů od doručení námitek vydá rozhodnutí, kterým výkaz nedoplatků buď potvrdí nebo zruší. Pokud zdravotní pojišťovna nerozhodne o námitkách ve lhůtě do 30 dnů, pozbývá výkaz nedoplatků platnost.

Zdravotní pojišťovna může výkaz nedoplatků zrušit z vlastního podnětu.

V případě, že plátce pojistného nesouhlasí s výkazem nedoplatků a zdravotní pojišťovna na výkazu nedoplatků trvá, postupuje zdravotní pojišťovna nadále v souladu s obecnými předpisy o správním řízení.

1.6. Platební výměry ve správním řízení

Po zjištění porušení povinnosti plátcem pojistného vyzve RP VZP ČR plátce k úhradě dlužného pojistného a penále (nebo k dodatečnému splnění jiné povinnosti uložené zákonem). Pokud plátce neuhradí dlužné pojistné a penále (na základě vyúčtování plateb) dobrovolně nebo nesplní jinou povinnost, k jejímuž splnění byl vyzván, přistoupí RP VZP ČR  k zahájení správního řízení ve věci vyměření pohledávek nebo uložení sankce. Oznámení o zahájení správního řízení se doručuje plátci do vlastních rukou. Oznámení o zahájení správního řízení obsahuje poučení o možnosti podat ve stanovené lhůtě vyjádření k uvedeným skutečnostem.

Jestliže se účastník řízení nevyjádří ve stanovené lhůtě nebo jestliže námitky účastníka jsou z hlediska jeho odpovědnosti za zjištěný skutkový stav nepodstatné, vydá RP VZP ČR  platební výměr. Platební výměr jako rozhodnutí ve správním řízení (§ 67, 68, 69 zák. č. 500/2004 Sb.) se skládá z

  • výroku, ve kterém se uvede řešení otázky, která je předmětem řízení, právní ustanovení, podle nichž bylo rozhodováno, označení účastníka řízení, lhůta ke splnění ukládané povinnosti,
  • odůvodnění, ve kterém se uvedou důvody výroku rozhodnutí, podklady pro jeho vydání, úvahy správního orgánu při  hodnocení podkladů a při výkladu právních předpisů, informace o tom, jak se správní orgán vypořádal s návrhy a námitkami účastníka řízení,
  • poučení, ve kterém se uvede, zda je možné podat odvolání, v jaké lhůtě, od kterého dne se tato lhůta počítá, u kterého správního orgánu se odvolání podává a který správní orgán o odvolání rozhoduje.

Platební výměr se doručuje plátci do vlastních rukou v souladu s ust. § 19 a násl. zák. č. 500/2004 Sb.

1.7. Odvolání

Proti platebnímu výměru se může plátce odvolat u odvolacího orgánu (§ 81 zák. č. 500/2004 Sb.). Podle ust. § 83 odst. 1 zák. č. 500/2004 Sb. odvolací lhůta činí 15 dnů ode dne oznámení rozhodnutí. Marným uplynutím lhůty pro podání odvolání nabývá platební výměr právní moci.

Odvolání se podává zpravidla písemně. Z odvolání musí být patrno, kdo je činí, které věci se týká a co se navrhuje. Odvolání musí mít náležitosti podání podle § 37 odst. 2 zák. č. 500/2004 Sb. Odvolání musí obsahovat označení správního orgánu, jemuž je určeno, údaje o tom, proti kterému rozhodnutí směřuje, v jakém rozsahu je rozhodnutí napadáno, a v čem je spatřován rozpor s právními předpisy nebo nesprávnost rozhodnutí nebo řízení, jež mu předcházelo. Nevyhoví-li odvolání RP VZP ČR, je odvolacím orgánem ve smyslu § 53 odst. 10 zák. č. 48/1997 Sb.Rozhodčí orgán  Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky.

Rozhodčí orgán se skládá z jednoho zástupce zdravotní pojišťovny, jednoho zástupce Ministerstva zdravotnictví, jednoho zástupce Ministerstva práce a sociálních věcí, jednoho zástupce Ministerstva financí, tří zástupců, které určí ze svých členů Správní rada zdravotní pojišťovny, a tří zástupců, které určí ze svých členů Dozorčí rada zdravotní pojišťovny.

Jednání Rozhodčího orgánu je neveřejné.

Rozhodčí orgán VZP ČR po přezkoumání odvoláním napadeného prvoinstančního rozhodnutí v celém rozsahu může dospět k těmto závěrům:

  • zamítne odvolání a potvrdí rozhodnutí orgánu prvního stupně,
  • odvolání vyhoví a rozhodnutí prvního stupně změní nebo je zruší.

Rozhodnutí RP VZP ČR a  Rozhodčího orgánu VZP ČR se plátci doručují do vlastních rukou. Proti rozhodnutí Rozhodčího orgánu  VZP ČR se nelze odvolat (§ 91 odst. 1 zák. č. 500/2004 Sb.).

1.8. Odstranění tvrdosti

Žádost o odstranění tvrdosti může plátce podat do nabytí právní moci rozhodnutí, kterým byla uložena pokuta, přirážka k pojistnému nebo předepsáno penále, a to prostřednictvím RP VZP ČR. Jestliže se objevily nové skutečnosti, které plátce bez vlastního zavinění nemohl uplatnit do doby nabytí právní moci rozhodnutí, může být žádost podána do tří let od právní moci tohoto rozhodnutí. Bylo-li penále předepsáno výkazem nedoplatků, žádost o odstranění tvrdosti může plátce podat do osmi dnů od doručení výkazu nedoplatků. Veškeré skutečnosti, o které se žádost opírá, musí být řádně doloženy.

Zdravotní pojišťovna může odstraňovat tvrdosti, které by se vyskytly při předepsání penále, jehož výše nepřesahuje 20.000,- Kč ke dni doručení žádosti (§ 53a odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb.).

Rozhodčí orgán VZP ČR může odstraňovat tvrdosti, které by se vyskytly při uložení pokuty, vyměření přirážky k pojistnému nebo předepsání penále, jehož výše přesahuje 20.000,- Kč (§ 53a odst. 2 zák. č. 48/1997 Sb.).

U žadatelů, kteří jsou ke dni rozhodování o žádosti zařazeni v kategorii OSVČ nebo v kategorii zaměstnavatel nebo jsou právnickou osobou (která již není zaměstnavatelem, ale je podnikem dle práva EU), je prominutí, resp. snížení penále v rámci odstranění tvrdosti dle § 53a zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, dle právních předpisů EU považováno za poskytnutí podpory de minimis dle Nařízení Komise (ES) č. 1998/2006 o použití článků 87 a 88 Smlouvy na podporu de minimis, zveřejněného dne 28. 12. 2006 v Úředním věstníku Evropské unie, resp. dle Nařízení Komise (ES) č. 875/2007 o použití článků 87 a 88 Smlouvy o ES na podporu de minimis v odvětví rybolovu a o změně nařízení (ES) č. 1860/2004, zveřejněného dne 25. 7. 2007 v Úředním věstníku Evropské unie, resp. dle Nařízení Komise (ES) č. 1535/2007 o použití článků 87 a 88 Smlouvy ES na podporu de minimis v produkčním odvětví zemědělských produktů, zveřejněného dne 21. 12. 2007 v Úředním věstníku Evropské unie. Podniky vyvíjející hospodářskou činnost ve všech odvětvích s výjimkou zemědělské prvovýroby, rybolovu a akvakultury a silniční dopravy mohou obdržet v rozhodném období podporu, která nesmí přesáhnout 200 000 EUR. Podniky vyvíjející hospodářskou činnost v odvětví silniční dopravy mohou obdržet v rozhodném období podporu, která nesmí přesáhnout 100 000 EUR. Podniky vyvíjející hospodářskou činnost v odvětví zemědělské prvovýroby mohou obdržet v rozhodném období podporu, která nesmí přesáhnout 7 500 EUR.  Podniky vyvíjející hospodářskou činnost v odvětví rybolovu mohou obdržet v rozhodném období podporu, která nesmí přesáhnout 30 000 EUR.

Rozhodné období je období, v němž nesmí celková výše podpory de minimis poskytnutá jednomu podniku přesáhnout limit stanovený příslušným nařízením. Za rozhodné období se považuje období dvou předchozích rozpočtových (daňových) let a období současného rozpočtového (daňového) roku do vydání rozhodnutí.

O odstranění tvrdosti nemůže zdravotní pojišťovna ani Rozhodčí orgán VZP ČR kladně rozhodnout, jestliže plátce pojistného nezaplatil pojistné splatné do dne vydání rozhodnutí o prominutí penále, pokuty nebo přirážky k pojistnému, nebo jestliže na plátce pojistného byl podán insolvenční návrh nebo plátce pojistného vstoupil do likvidace.

O odstranění tvrdosti lze požádat pouze u uložených sankcí, nikoliv u dlužného pojistného, které je jeho plátce ze zákona povinen zaplatit.

Na řízení o prominutí pokuty, přirážky k pojistnému nebo penále se nevztahují obecné předpisy o správním řízení.

Rozhodnutí Rozhodčího orgánu VZP ČR  a rozhodnutí zdravotní pojišťovny o odstranění tvrdosti se doručují plátci do vlastních rukou. Proti rozhodnutí o odstranění tvrdosti není přípustný opravný prostředek (§ 53a  odst. 5 zák. č. 48/1997 Sb.).

1.9. Právní moc a vykonatelnost

Prvoinstanční platební výměr na dlužné pojistné je vykonatelný bez ohledu na právní moc, jestliže od jeho doručení uplynulo 15 dnů. Prvoinstanční platební výměr na penále, pokutu nebo přirážku k pojistnému, který nebyl napaden odvoláním, nabývá právní moci a stává se vykonatelným po marném uplynutí lhůty k plnění.

Podle ust. § 103 odst. 1 zák. č. 500/2004 Sb., nesplní-li účastník řízení (plátce pojistného) ve stanovené lhůtě dobrovolně povinnost uloženou mu rozhodnutím nebo výkazem nedoplatků, které jsou vykonatelné, provede se jejich exekuce (výkon).

Platební výměry jsou vykonatelné podle předpisů ve věcech občanskoprávních ( zák. č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů) nebo ve správním řízení. O exekuci rozhoduje soud usnesením, a to na základě návrhu na zahájení exekuce podaného RP VZP ČR.

RP VZP ČR provádí výkon rozhodnutí ve správním řízení podle právní úpravy platné pro daňovou exekuci ( § 106 odst. 3  zák. č. 500/2004 Sb.).

1.10. Oprava  pravomocných rozhodnutí

Přezkumné řízení (§ 94 a násl. zák. č. 500/2004 Sb.)

Pravomocné rozhodnutí může být přezkoumáno  v přezkumném řízení v souladu  s ust. § 94 a násl. zák. č. 500/2004 Sb., v případě, kdy lze důvodně pochybovat o tom, že rozhodnutí je v souladu s právními předpisy.

Podnět k přezkumnému řízení může podat pouze  účastník řízení. Takový podnět není procesním návrhem na zahájení  přezkumného řízení. Zda je dán důvod k zahájení přezkumného řízení, posoudí správní orgán (§ 94 odst. zák. č. 500/2004 Sb.).

Přezkumné řízení může v souladu s ust. § 95 odst. 1 zák. č. 500/2004 Sb. zahájit z moci úřední správní orgán nadřízený správnímu orgánu, který rozhodnutí vydal, jestliže dojde k závěru, že lze mít důvodně za to, že rozhodnutí bylo vydáno v rozporu s právními předpisy.

Podle ust. § 97 odst. 2 zák. č. 500/2004 Sb., rozhodnutí ve věci v přezkumném řízení nelze vydat po uplynutí 15 měsíců ode dne právní moci rozhodnutí ve věci.

Způsoby rozhodnutí v rámci přezkumného řízení ( § 99 odst.1 zák. č. 500/2004 Sb.):

  • přezkoumávané rozhodnutí se mění,
  • přezkoumávané rozhodnutí se ruší,
  • přezkoumávané rozhodnutí se ruší a věc se vrací prvoinstančnímu orgánu k vydání nového rozhodnutí.

Obnova řízení (§ 100 - 102 zák. č. 500/2004 Sb.)

Obnova řízení je určena k opravě pravomocných rozhodnutí v případě   nových skutkových zjištění, které by měly vliv na způsob rozhodnutí ve věci samé. Jedná se o dříve neznámé skutečnosti nebo důkazy, které existovaly v době původního řízení a které účastník řízení nemohl v původním řízení uplatnit, anebo se provedené důkazy ukázaly nepravdivými nebo bylo zrušeno či změněno rozhodnutí, které  bylo podkladem rozhodnutí vydaného v řízení, které má být obnoveno a pokud toto může odůvodnit jiné řešení otázky, jež byla předmětem rozhodnutí.

Písemnou žádost  o obnovu řízení může účastník řízení podat do 3 měsíců ode dne, kdy se o důvodech obnovy dozvěděl, nejpozději však do 3 let ode dne právní moci rozhodnutí. Obnovy řízení se nemůže domáhat ten, kdo mohl důvod  obnovy řízení uplatnit v odvolacím řízení.

Obnova řízení se skládá ze dvou stádií:

  • řízení o obnově,
  • nové řízení.

O povolení nebo nařízení obnovy řízení se rozhoduje rozhodnutím.

Nové řízení lze provést, pokud bylo pravomocně rozhodnuto o povolení nebo nařízení obnovy řízení. Nové rozhodnutí (nový platební výměr) vydané v novém (obnoveném) řízení ruší předchozí rozhodnutí.

Rozhoduje-li Rozhodčí orgán VZP ČR jako prvoinstanční správní orgán, lze proti jeho rozhodnutí podat rozklad ( § 152 zák. č. 500/2004 Sb.). Pro řízení o rozkladu platí ustanovení o odvolání (§ 81 a násl. zák. č. 500/2004  Sb.).

1.11. Podání (§ 37 zák. č. 500/2004 Sb.)

Podle ustanovení § 37 odst. 1 zák. č. 500/2004 Sb., podání, které je úkonem směřujícím vůči správnímu orgánu, je možno učinit písemně nebo ústně do protokolu anebo v elektronické podobě podepsané zaručeným elektronickým podpisem (zák. č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu). Pokud je podání učiněno dálnopisem, telefaxem nebo veřejnou datovou sítí bez použití zaručeného elektronického podpisu, musí být do 5 dnů potvrzeno podáním písemným, ústním do protokolu nebo elektronickým se zaručeným elektronickým podpisem. Podání v elektronické podobě se zaručeným podpisem musí  obsahovat uvedení poskytovatele certifikačních služeb, který vydal a eviduje certifikát elektronického podpisu,  nebo samotný certifikát.

Náležitosti podání  taxativně stanoví  § 37 odst. 2 zák. č. 500/2004 Sb. Fyzická osoba uvede v podání jméno, příjmení, datum narození a místo trvalého pobytu, popř. jinou adresu pro doručování. Podnikatel uvede jméno, příjmení, IČ, adresu zapsanou v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popř. jinou adresu pro doručování. Právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, adresu sídla popř. jinou adresu pro doručování. Podání musí obsahovat označení správního orgánu, jemuž je podání určeno, další náležitosti stanovené zákonem a podpis osoby, která činí podání.

Podání se činí u správního orgánu, který je věcně a místně příslušný. Podání je učiněno dnem, kdy tomuto orgánu došlo.

Zákon č. 300/2008 Sb., o elektronických úkonech a autorizované konverzi dokumentů, účinný od 1.  7. 2009, umožnil provádění úkonů vůči orgánům veřejné moci ( mezi které se řadí i VZP ČR)  prostřednictvím datových schránek. Úkon učiněný osobou oprávněnou k přístupu do datové schránky ve smyslu ustanovení § 8 cit.zákona má stejné účinky jako úkon učiněný písemně a podepsaný.