Obezita začíná v hlavě – jde však o to, u koho všeho

16. 10. 2020

Ilustrační obrázek

Ohrožení koronavirem uvrhlo téměř do zapomnění jinou pandemii – nezdravou nadváhu. Ovšem zatímco covid-19 řádí tři čtvrtě roku a zkušenost napovídá, že se jeho původce v dohledné době přeci jen vyčerpá, nadváha a obezita ve světě i u nás bují již desítky let, a protože jejich spouštěče neslábnou, jen tak je něco nezastaví.

„Vždycky byli u nás lidé silnější, jenže od poloviny 90. let už nemáme jen lidi s nadváhou, ale také extrémně, nebo spíše monstrózně obézní. Dřív mi v ordinaci stačila váha do 120 kilo, dnes musím mít do dvou set, 180kilový jedinec není žádná výjimka,“ říká MUDr. Karel Srch, ortoped z Roudnice nad Labem. Jeho zkušenosti s obezitou jsou leckdy tristní: „Mám v péči jedno dítě – stále ještě třináctileté – na podzim loňského roku s hmotností 127 kilo, na jaře už 138. Jeho maminka váží 159 kilo při metru a půl výšky.“ A když už jsou zmíněny obézní české děti, za čtvrtstoletí 1994–2019 se jejich počet ztrojnásobil.

Matka mnoha civilizačních onemocnění

To, co dr. Srch zmiňuje, je tzv. morbidní obezita, při níž se BMI index vyhoupne přes hodnotu 40. Když BMI, což je podíl tělesné hmotnosti v kilogramech a druhé mocniny výšky v metrech, převedeme do lidské řeči, tak oné morbidní nadváhy dosáhne metr osmdesát vysoký jedinec, když se vykrmí na 130 kilo a více.

Takových lidí u nás přece jen není tolik, avšak sečteme-li Čechy s nadváhou (BMI větší než 25), preobezitou (BMI 25 až 30) a čistokrevnou obezitou (BMI větší než 30), vyjde nám, že výrazně nad zdravou mírou se pohybuje více než 60 % našinců. Všech z nich se týká notoricky známý fakt, že obezita je nejrozšířenější civilizační onemocnění a že vyúsťuje ve zhruba třicet chorob, nejčastěji takové zdravotní lahůdky, jako jsou kardiovaskulární choroby s jejich mrtvičkami a infarkty, diabetes druhého typu, některá nádorová onemocnění, kloubní obtíže, poruchy spánku a deprese.

Rozhlédneme-li se za hranice české kotliny, ukáže se, že obezita zasahuje více než dvě miliardy lidí a že léčba jí samotné i chorob s ní spojených přijde jen evropské země na 70 miliard eur ročně. Není tedy žádný div, že kila navíc mají svůj světový den, jenž letos připadl na 4. března. Nadváhu a obezitu však připomíná také Světový den výživy v pátek 16. října, navíc plastičtěji. Jeho posláním je totiž nasvítit skutečnost, že zatímco v naší části světa číhá zubatá s kosou velmi často za stolem plným nejrůznějších laskomin, v některých rozvojových zemích stále kosí dospělé i děti hlad a podvýživa. Vysílá tak vzkaz, že zdravá míra a vyváženost nejsou něco, čeho lze snadno v moderním světě dosáhnout. Avšak pan „x“ či paní „y“, jimž život znepříjemňuje nějaké to kilo navíc, nejsou kupodivu jediní, pro koho to platí.  

Obezita vyžaduje personalizovanou medicínu  

„Na fakultě nás učili, jak dobře rozpoznat infarkt a nádor či akutně zasahovat, ale nikdo nás neučil budovat a uchovávat lidem zdraví,“ říká MUDr. René Vlasák, šéf pražského Centra preventivní medicíny a dodává: „Lékařské fakulty rok co rok opouštějí absolventi, kteří o problémech spojených s obezitou a nesprávnou výživou nevědí do hloubky vůbec nic.“

Běžná praxe pak bývá nejčastěji taková, že když v ordinaci praktika či ambulantního specialisty usedne tlouštík, nejčastěji sužovaný stresem v nějaké oblasti života, s vysokým tlakem či prvními poslíčky diabetu, lékař jej „zasype“ prášky na všemožné příznaky. Pohovoří-li o prevenci, vysvětlí, co hrozí, když pacient nepřestane s přejídáním, absencí pohybu, s nekonečným civěním do počítače či na televizní obrazovku; některý přidá i zmínku o škodlivosti stresu a vhodné skladbě stravy na úrovni věty: „Jezte méně masa i bílého pečiva a přidejte víc ovoce a zeleniny.“ Pacient většinou s ničím neskoncuje a dál vesele pokračuje v sebevražedném životním stylu.

Avšak je-li obezita z civilizačních chorob tou nejrozšířenější a zároveň je „matkou“ některých z nich, vyžaduje dle dr. Vlasáka adekvátní terapeutický management. Prevence musí zahrnovat jídlo, pohyb, redukci stresu, vůli daná pravidla dodržovat, edukaci, motivaci a bonifikaci. Terapii je optimální vést „v režimu, který je typický pro léčbu závislostí či nádorových onemocnění. Mimo jiné to znamená pět let sledovat efekt terapie, nic takového se však v naprosté většině případů nedělá“.

Je také nezbytné uplatňovat v léčbě principy tzv. personalizované medicíny, což znamená zohledňovat jedinečnost pacienta. U pohybu je to jasné – šedesátníka nelze honit tak jako dvacetiletého. S tím souvisí další bod prevence – jídlo –, u něhož platí, že jeden jí za dva a nepřibere ani deko, zatímco jiný se jen podívá na chlebíček a hned má tři kila navíc. „Energie potřebná k životu se vytváří v mitochondriích, jež jsou součástí buněk. Jejich přirovnání k elektrárnám je případné, protože těch je více druhů – atomové, uhelné, větrné – a každá potřebuje jiný režim. Proto každý jedinec potřebuje vědět, na co je ta jeho elektrárna nastavená, což se dá zjistit geneticky. Nepříliš drahý test každému prozradí, v jakém poměru má mít bílkoviny, tuky, sacharidy, vodu a další složky a jak to udělat, aby je v daných poměrech do sebe dostával. Poměry složek jsou u každého jedince trochu jiné, zvláště u žen se díky hormonům a jiným vlivům mění. Čas od času je tedy nutná určitá korekce,“ vysvětluje dr. Vlasák.

Redukce váhy – konec trestu

Ještě složitější je management obezity u těch prvků prevence, do nichž přímo promlouvá lidská psychika. Ověřil si to i dr. Vlasák, když s kolegy v polovině 90. let spustil experimentální program Kilo za kilo, v jehož rámci účastníci dostávali za každý shozený kilogram stokorunovou poukázku na zboží: „Hodně poukázek se nám vracelo z prodejny ovoce a zeleniny. Byl jsem proto pyšný, jak nám edukace funguje, ovšem jen do doby, než jsem si promluvil s majitelem krámku, který mi řekl: ,Doktore, nebuďte blbej, ty lidi si sem chodí hlavně pro víno a pro cigára.´ Drtivá většina lidí, kteří hubnou, to bere jako trest, žijí s pocitem, že někde pochybili, a proto musí být potrestáni určitým omezením. Potřebnou redukci váhy berou sice jako vítězství, ale především jako konec trestu, kdy už si zase můžou dělat, co chtějí.“

„Lidí, kteří zhubnou, dostanou se na štíhlou zdravou váhu a udrží si ji pět let, těch jsou jen dvě procenta. … Krátkodobý sprint vydržíme všichni, ale maratón je na celý život,“ potvrzuje zkušenosti dr. Vlasáka obezitoložka MUDr. Dita Pichlerová.

Obezitu evidentně nelze brát čistě jako problém těla. Většinou bývá výsledkem a výrazem dysbalancí moderního života, v němž jsme dnes vystaveni záludné kombinaci až příliš velkých tlaků a až příliš velkých úlev. Jestliže v každém z nás zuří bitva mezi „buď ve všem jednička“ versus „vychutnej si život až do dna“, není až takový div, že přibývá těch, co se nevejdou do dveří.

„Lehčí případy“ nabírají, protože nestíhají povinnosti, které je však vesměs baví, odloží tudíž pohyb jako nepotřebnost. Kdo sledoval před časem pořad Jste to, co jíte, mohl si všimnout, že s těmi měla jeho autorka MUDr. Kateřina Cajthamlová při navracení do rovnováhy nejsnazší práci – obvykle stačila rada, jak upravit jídelníček a denní režim. „Těžší případ“ je v práci či v životě skřípnut problémem, z něhož se nemůže jen tak vyvléknout, upadá do stresu, hledá nějaký únik a často začne své problémy zajídat. Jestliže právě on nedbá dobrých rad svého lékaře, je to vesměs proto, že jeho apely vnímá ve smyslu „zatoč s tím naráz a změň se ze dne na den“, a tudíž potřebuje něco víc.

Zdravé stravování by měl být návyk

Kouzlo onoho víc je v méně – naučit se čelit velkému problému prostřednictvím drobných a zvladatelných kroků. „Pokud je pro někoho normální vypít litr a půl sladkého pití, řeknu: dejte si minerálku se sladidly, ale řeďte si ji vodou, každý týden o trochu víc. Za rok se chutě upraví. Vzpomínám si na pacienta, který mi do jídelníčku napsal, že denně sní dvacet bílých tukových rohlíků. Tvrdil, že bez nich to nezvládne, a teď, po pěti letech – ano, trvalo to hodně dlouho – si už tukový rohlík nedá,“ popisuje své zkušenosti dr. Pichlerová.    

Každý z takových drobných krůčků, jejichž variabilita je nevyčerpatelná, jako je nevyčerpatelná lidská fantazie, je zdrojem pocitu úspěchu. Malá vítězství vytvářejí psychický hlad na další výhry, takže hubnoucí jedinec se pomalu vnitřně mění z objektu rad a tlaku okolí v subjekt, který si začíná sám určovat, jak, s jakým cílem, eventuálně s kým bude hubnout. Někdy bývá jakýmsi bodem obratu silný zážitek.

Takový měla i dr. Pichlerová, když se po patnácti letech odborné praxe na poli obezity a diabetu rozhodla zhubnout: „Teoreticky jsem věděla vše, ale prakticky bylo všechno jinak. Každý týden jsem se sešla s dalšími baculkami, musely jsme psát celý týden jídelníček, zvážily jsme se před sebou, cvičily společně. Bylo to často velmi tvrdé, ale vlastně bezvadné. Vzájemná podpora kolektivu a společné sdílení problému se ukázaly jako to pravé.“      

Proměna psychického nastavení obézního pacienta by se měla odehrávat v adekvátním informačním a institucionálním rámci. Bohužel právě zde je podle dr. Vlasáka ještě příliš mnoho mezer: „Celosvětově se prošvihla výchova ke zdraví. Lidé sice postupně přijali obecné hygienické návyky – myjí si ruce, sprchují se –, ale aby věděli, co a v jakém množství jíst, o tom neexistuje takřka žádné povědomí. Příjem stravy je přitom stejný hygienický návyk jako čištění zubů, není však vůbec zafixovaný. Velkým úkolem naší současnosti je promyslet a realizovat onu fixaci. Jenže ani odborníci nevědí, od čeho začít, jedni by počítali kalorie, druzí honili lidi po kopcích, další vidí problém v sacharidech. Jestliže je zdraví v medicíně naprosto imaginární pojem, je nejprve třeba si jeho obsah v rámci odborné obce ujasnit, nato jej začít srozumitelně a soustavně předávat pacientské veřejnosti, přičemž se primární prevence začne stávat věcí lidí samotných.“        

Obezity jsou dvě – „jablka“ a „hrušky“ 

Boj lékařů i obézních pacientů s nadlimitními kily komplikuje také skutečnost, že obezita se dělí na dva typy a každý vyžaduje jiný přístup. Pro androidní, jablku podobnou obezitu, je charakteristické ukládání tuku do dutiny břišní. Metabolický syndrom X, jak se tento typ odborně nazývá, je sice spojen se všemi v úvodu zmíněnými zdravotními riziky, avšak stačí běžná životosprávná opatření a trochu snahy ze strany pacienta, aby se za čas vrátil do normálu.

U gynoidní, hrušce podobné obezity se tuk ukládá v oblasti hýždí a stehen. „Sice nezvyšuje hladinu cholesterolu, glykemii ani krevní tlak, ale velice často se projevuje nedostatečností žilně-lymfatického systému s projevy otoků,“ upřesňuje dr. Vlasák, jenž „hruškoidní“ typ obezity jako první na světě popsal a pojmenoval jako „metabolický syndrom Y“.

Je-li léčen jako „jablka“, začne se tuk vytrácet, ovšem v obličeji, na prsou a v pase, přičemž problematické partie zůstávají téměř stejné, což je pro nejednu ženu frustrující a často vede buď k jojo efektu, nebo k ukvapenému řešení v podobě špatného načasování liposukce. Správná terapie je u „hrušek“ složitější, existuje vícero cest, avšak podstatné je dostat časem tři základní složky těla, tedy voda, tuk a svalstvo, do optimálních parametrů, aby se mohly uplatňovat základní samoregulační mechanismy organismu.

© Všeobecná zdravotní pojišťovna