Když byl díky objevu kanadského lékaře Fredericka Bantinga před devětadevadesáti lety aplikován inzulin prvnímu pacientovi s cukrovkou – byl jím 14letý chlapec Leonard Thompson –, přestala být tato choroba smrtelnou. Avšak ještě po mnoho následujících desetiletí byla její léčba pro pacienty martyriem, které jejich běžný život ořezávalo na úroveň přežívání.

Podstatné zlepšení kvality života diabetiků přineslo až několik lékových a technických revolucí, umožnivších zlepšení záchytu nemoci, a především selfmonitoring neboli měření glykémie pacientem. Ovšem stalo-li se sebesledování důležitým krokem při snaze dostat nemoc pod kontrolu, nelze opomíjet skutečnost, že velké množství diabetiků veškeré ozdravné kroky kromě léků ignoruje.

Jedničkáři a dvojkaři

Diabetes je porucha metabolismu sacharidů. Vznikne-li tak, že slinivka břišní z větší části nebo úplně přestane produkovat inzulin, hormon zajišťující přestup krevního cukru čili glukózy jakožto zdroje energie do buněk, je na světě víc o jednoho pacienta s diabetem 1. typu. Diabetik 2. typu má jinou genezi. Dlouhodobé přejídání na tuky a cukry bohatými jídly s minimem pohybu nutí slinivku produkovat co nejvíce inzulinu, jenže buňky už mají glukózy aktuálně i do zásoby více než dostatek, takže odmítají přijímat další, čehož dosahují rezistencí na inzulin.

U diabetiků obou typů se tak objevuje hyperglykémie, kdy je v pacientově krvi cukru nad normu (3,9–5,6 ml/l), kterou si zdravé tělo hlídá samo, a glykosurie, kdy jeho přebytky odtékají z těla s močí. U prvního typu se ještě objevuje ketoacidóza, jejímž projevem je po acetonu zapáchající dech. Spouštějí ji játra, která rapidní pokles hladiny inzulinu „čtou“ jako následek hladovění organismu, a proto spouštějí produkci náhradního buněčného paliva v podobě ketolátek. Jejich déletrvající nadprodukce může skončit smrtí.  

Rozdíl v genezi onemocnění způsobuje, že oba typy diabetu mají svého typického reprezentanta. „Jedničkář“ bývá nejčastěji mladý člověk, netušící, že v jeho DNA se vyskytují mutace na místech, kde je kódována imunita. Když pak udeří spouštěč – velmi často jde o těžší virózu – obrátí se obranyschopnost proti svému nositeli, a najde-li jako „vhodný objekt“ slinivku, začne u ní na Langerhansových ostrůvcích ničit tzv. beta-buňky, jejichž úlohou je produkovat inzulin. „Dvojkař“ bývá většinou obézní tlouštík po čtyřicítce.

Jedničkáři nad nemocí často vyhrávají

Avšak největší rozdíl je v nástupu nemoci, v léčbě a v přístupu k ní. Jedničkář hyperglykémii jako následek inzulinově nefunkční slinivky pocítí velice brzy – trpí permanentně žízní, chce se mu často močit, je pořád unavený, hubne. Je mu jasné, že když nezajde k lékaři, bude mu jen hůř. Jakmile je diagnóza určena, musí si začít dodávat inzulin do těla zvenčí.

Protože prakticky celé dvacáté století žádný jedničkář neměl možnost si glykémii měřit, „musel, aby udržel kompenzaci diabetu alespoň v přijatelném rozmezí, svůj život standardizovat. Jeho jeden den života měl být ideálně nerozpoznatelnou kopií jiného dne jeho života“, uvádí přední diabetolog prof. Milan Kvapil. Praxi, kdy nemoc životu tvrdě diktovala, změnil až nástup selfmonitoringu v 21. století.

Jedničkář se však musí kromě samotného měření glykémie naučit spoustu věcí, jež mu zpočátku mohou klást odpor – porozumět nemoci, potravinám a jejich glykemickému indexu, co dělat při hyper- a hypoglykémii, jak zacházet s inzulinovým perem či inzulinovou pumpou a mnoho dalšího včetně tvorby optimálního denního režimu. Teprve při zvládnutí jejich celku podle prof. Kvapila „selfmonitoring výrazně snižuje riziko hypoglykémie a významně zvyšuje kvalitu života“.

Protože nemoc svými příznaky pacienta s diabetem prvního typu k onomu zvládnutí nekompromisně nutí a selfmonitoring jej vyloženě osvobozuje, čímž jej činí spoluodpovědným za výsledek terapie, má reálnou šanci, že přijde obrat. Časem ho začne naplňovat radost i hrdost, co všechno dokázal dostat pod kontrolu a ovládnout, jaké složitosti pochopil a vstřebal. Také zjistí, že jak se pro něj vše stává rutinou, zdravotní potíže i pocity únavy ustupují, ubývá chuti na sladké a stoupá mu nálada. Pacientů, kteří proto dnes oproti minulosti naopak zvládají režim léčby podřídit svému zcela běžnému životnímu stylu, je dnes mezi jedničkáři nemálo. A co hlavně, odborné studie prokázaly, že mají reálnou šanci, že prožijí stejně dlouhý a kvalitní život jako jejich zdraví vrstevníci.       

Diabetes 2. typu má velký problém

Dvojkař bývá co do nástupu nemoci, léčby a přístupu k ní často natolik jiný, že budí dojem jiného živočišného druhu. Prvním popudem k odlišnosti je fakt, že hyperglykémie ho velice často nijak nezlobí, může mít zvýšený cukr celá léta, přičemž nepocítí žádné výrazné příznaky. A protože jde vesměs o zralého člověka se zaběhaným „nepohyblivým“ životním způsobem a jídelníčkem, který mu vyhovuje, ale který také vedl k obezitě, vyznívá u většiny dvojkařů sebelépe zdůvodněná lékařská snaha pohnout je ke změně do prázdna. Jediné, co tito pacienti jakž takž plní, je užívání antidiabetických léčiv.

„Změna těchto fixovaných návyků je někdy skutečně nemožná. Druhým, prakticky stejně závažným důvodem, je role stravy v naší kultuře a mysli. Pro řadu nemocných je strava v podstatě jediným potěšením, současně také velmi často jediným ‚antistresovým‘ faktorem,“ shrnuje nejčastější lékařskou zkušenost s dvojkaři prof. Kvapil. Není tedy žádný div, že ani selfmonitoring mezi nimi příliš nefrčí.

Přitom nutnost přiměřeně a zdravě jíst a hýbat se, správně užívat léky a měřit si glykémii je u něj stejně odůvodněná jako u jedničkáře. Třebaže žádný negativní projev diabetu nepociťuje, od prvního okamžiku, kdy se u něj objevila hyperglykémie, jej ohrožuje riziko chronických neboli pozdních komplikací, jež jsou v podstatě podpisem hyperglykémie na cévách, ledvinách a autonomním nervstvu. A vyhnout se takovým věcem, jako je ateroskleróza a infarkt, natož slepota, selhání ledvin a amputace dolních končetin, za to rozhodně stojí.

Kruciální otázka u diabetu 2. typu proto zní, jak pacienty přimět ke změně životního stylu a jak v nich probudit zodpovědnost vůči vlastnímu zdraví. Jestliže s většinou z nich nehnou ani zmíněné hrozby, je zjevné, že odpověď zatím chybí. Při jejím hledání se však lze odrazit od skutečnosti, že hluchota k rozumným argumentům není nic až tak nenormálního.

Dvojkaři sice nebývají premianty, ale …

Rozumné důvody totiž vybuzují k adekvátní akci většinou pouze ty z nás, pro které jsou součástí jejich identity, což je něco, co z jedné strany formují vrozené vlohy a z druhé silné prožitky. Je-li dvojkař fanda zdraví, určitě argumenty pana doktora vezme za své a jeho rady poslechne. Avšak je-li od přírody fyzicky líný a požitkář, bude to s ním složitější. Může však zároveň být technický fanda a takového může zrovna selfmonitoring, hračičkaření s glukometrem či glukózovým senzorem napojeným na mobil, zaujmout a stát se tak jakýmsi iniciačním krokem, po němž u něj budou následovat i ty, které jsou nutné, aby se dopracoval k normoglykémii a s ní do stavu, v němž se mu pozdní komplikace obloukem vyhnou.

Obecně řečeno, s tím, jak se terapie diabetu 2. typu zjemňuje a technizuje, díky čemuž zlepšuje své výsledky, vzniká zároveň prostor pro lékaře, aby cizeloval své argumentační portfolio a pokoušel se je sladit s náturou pacienta. Není to snadné, vyžaduje to lékařův čas a schopnost pacientovi porozumět, ale má to smysl, neboť, jak zdůrazňuje prof. Kvapil, „bez účasti pacienta nezmůže v léčbě diabetu lékař prakticky nic“.

A ještě obecněji řečeno: jsme zde na půdě chronických civilizačních onemocnění. Žádné z nich, ať jde o diabetes 2. typu, obezitu, deprese, kardiovaskulární obtíže, vysoký tlak, alergie, onkologické a revmatické choroby, nelze vyléčit jen s pomocí léků, vždy je nutná snaha a spolupráce pacienta. Psychologizace a sociologizace medicíny čili vrtat se v pacientově mentálně psychickém nastavení i životě a hledat v nich háčky, na které lze jeho aktivní přístup pověsit, je nutnost, chce-li se medicína jako celek posunout v terapii civilizačních onemocnění dál. 

Co říkají čísla

Smysluplnost takových snah má oporu v neustále rostoucích číslech. Za péči o své klienty s cukrovkou vydala VZP v roce 2018 více než 7,34 miliardy korun. V předchozích pěti letech se náklady na tuto nemoc zvýšily skoro o 19 %, přestože nemocných přibyly jen 4,2 %. Jedním z hlavních důvodů je, že stále více klientů VZP má přístup k moderním léčivým přípravkům. Právě na léky na recept připadá téměř 60 % z celkových výdajů pojišťovny za diabetes. Vezmeme-li v potaz, že jedničkářů, na něž nemoc dopadla bez jejich přičinění, je u nás něco přes 60 tisíc, zatímco dvojkařů, kteří na své chorobě pracovali a začasté i nadále pracují, je v české kotlině přes milion, nabývají údaje o vynaložených nákladech na síle a přesvědčivosti.

Čísla také poodhalují ještě jeden významný aspekt měření glykémie – záchyt nových pacientů. Do onoho milionu dvojkařů totiž spadá zhruba 200 tisíc neléčených, kteří nechodí na pravidelné prohlídky a o svém neduhu nevědí. O to, aby se nakonec dostali do ordinací diabetologů, usilují lékaři i zdravotní pojišťovny. VZP patří k nejpilnějším subjektům, když kombinuje pravidelné informování veřejnosti o problému samotném s nabídkou finančních bonusů léčeným diabetikům.

Důvody jsou zjevné: Zaprvé, čím včasnější je léčba, tím je účinnější, a zadruhé zlepšila by se tak prevence pozdních komplikací, jejichž léčba představuje v celkových nákladech na terapii obou typů diabetu nejvyšší položku.

© Všeobecná zdravotní pojišťovna