Ještě před nějakým půlstoletím vládla ve zdravotnictví oproti dnešku chudoba nejen přístrojová a léková, ale také pečovatelská a vztahová. Psychiatr prof. Cyril Höschl ji vyjadřuje výstižnou zkratkou: „U personálu převažovala obliba útlumu pacientů. V jedné nemocnici se traduje záznam službu majícího lékaře: ,Na oddělení klid, pacienti přikurtováni, sondy zavedeny.ʻ Depresivní pacient byl často ,línejʻ, hyperaktivní dítě ,spratekʻ a dyslektik ,blbejʻ.“

Klasický paternalistický model, v němž pan doktor je vševědoucím expertem s absolutními pravomocemi a pacient zlobivým žáčkem, co musí jen poslouchat, už dávno nemá tak drsnou podobu. Navíc se většinou omezuje pouze na nutné situace, jež nelze nijak obejít. Dominují v nich přístrojová vyšetření a procedury, nikoli pocity nemocného a kvalita jeho života.

Mnohem častěji se dnes lékař a pacient dostávají do pozice poskytovatele servisu a zákazníka. „Jde o jakýsi vzájemný kontrakt, v němž lékař nabízí volby, vysvětluje, předestírá a informuje, zatímco pacient si z nabízených možností vybírá, což mu zajišťuje vysokou autonomii,“ uvádí prof. Höschl. A právě ono uvolnění a otevřenost vnášejí do vztahu lékaře a pacienta nové a z větší části neuvědomované momenty.

Přenos je když…

Proměna zdravotní péče z přísného diktátu v kontrakt má jasné vnější příčiny. Typický dnešní pacient už není jako ještě v minulém století někdo, kdo se s lékařem setká párkrát za život, když ho těžká nemoc či úraz dostane do špitálu. Je to nějakou civilizační chorobou sužovaný chronik, který je u „pana doktora“ pečený vařený. Z obou protagonistů zdravotní péče se tak často stávají svého druhu staří známí, mezi nimiž probíhá dlouhodobá komunikace. A její bohatost není daná jen skutečností, že lékař v ní nabízí a poskytuje v minulosti nevídaný terapeutický servis.

Čím dlouhodobější je komunikace, v níž má jedna strana z titulu autority navrch, tím je bohatší vnitřní nastavení dialogu. Jinak řečeno, významnou roli v něm sehrává nejen jeho věcná a vědomá slupka, ale také nevědomé jádro. Jednou z jeho dominant je v tomto typu komunikace tzv. přenos. Jeho podstatu odhalil a zformuloval sám objevitel nevědomí, Sigmund Freud. Podle prof. Höschla se dnes tento výraz „používá stále v širším slova smyslu pro nerealistické opakování jakýchkoliv emočně podbarvených vztahů a zkušeností z pacientovy životní historie do jeho vztahů současných“.

Suchá definice chce ilustrativní příklad. Každý se jako dítě ocital pod palbou rodičovských obvinění, že si nemoc zavinil sám. Nejčastěji cílila na nastuzení, „protože sis nevzal svetr ani čepici a venku mrzlo“, jindy proto, „že jsi po zmrzlině ještě vypil naráz tu ledovou limču a pak plaval ve studené vodě“. Byl-li jejich terčem častěji a padala v jeho duši na úrodnou půdu, je vysoce pravděpodobné, že v dospělosti dojde na scénář, jejž popisuje psycholog Michael Šebek: „V přenosu na lékaře pak pacient může prožívat pocit viny a očekává, že mu lékař vynadá. Ten to mnohdy vskutku udělá a v tu chvíli se přenos, který je původně pacientovou fantazií, mění v reálný aspekt vztahu mezi lékařem a pacientem.“

Plus se snadno změní v minus

Nejčastější a nejzjevnější ve vztahu lékař–pacient je přenos pozitivní. Vyznačuje se důvěrou v „pana doktora“ a ochotou s ním spolupracovat. Pacient očekává jeho zájem, jeho ochotu pomoci a emocionální podporu. Vnímá jej jako znalého a schopného experta, který v jeho hlavě vyvažuje ztrátu jistoty a úzkost vyvolané nemocí. Psychologicky je lékař „náhradou za dobrého rodiče, který ví, jak zbavit bolesti a trápení“, píše dr. Šebek.

Pozitivní přenos je nejvydatnějším zdrojem placebo efektu, při němž tělesná nemoc ustupuje pod tlakem pozitivního psychického naladění. Placebo je opravdová výhra, dle anesteziologa Ladislava Fildána „představuje pětatřicet procent úzdravy, a jde tak o velmi cenný zdravotnický prostředek“.  Avšak jak jej může lékař na počátku terapeutického procesu v pacientově hlavě navodit, tak jej může v průběhu léčení „zbourat“. Nejčastěji k tomu dochází, když je pozitivní přenos příliš silný a „pana doktora“ idealizuje. Leckdy stačí maličkosti – lékařova momentální špatná nálada, pacientův pocit, že „můj doktor“ má raději jiné pacienty, nevyhovění přání nemocného, doporučování léků či postupů, jež dle „názoru“ pacienta jeho potíže neřeší…    

Rázem tak v terapeutickém procesu může být zaděláno na negativní přenos. V jeho rámci pak terapii „moderuje“ nějaká stará negativní zkušenost s autoritou, jíž vůbec nemusel být lékař. Mohl to být vedoucí zájmového kroužku, učitel, nadřízený, politik; podstatné je zklamané očekávání, že se autorita v něčem pro zklamaného důležitém „zbodla“. Lékař se tak v pacientových očích mění ve vědátora, který nerozumí potřebám nemocných. Ten takovou ztrátu důvěry pozná snadno – pacient nedodržuje doporučení, nebere pořádně léky, vyzvedává si je pozdě, trousí o „tom felčarovi“ pomluvy…

Pacientův odpor živený negativním přenosem někdy vyústí až v tzv. negativní terapeutickou reakci. Projeví se zhoršením příznaků po zahájení léčby nebo neočekávanou komplikací zdravotního stavu. „Nejedná se o simulaci, zhoršení je celkem prokazatelné – lékař, který uvažuje psychosomaticky, si položí otázku, proč se pacient nemůže nechat vyléčit, respektive, co je to za nevědomé síly, jež alarmují organismus a orientují ho destruktivním směrem. Někdy se zdá, že somatická dezintegrace chrání pacienta před dezintegrací psychickou, že … pomáhá udržet určitou emocionální stabilitu, byť za cenu bolesti a utrpení,“ uvádí dr. Šebek. Negativní přenos je tak dokladem, že lékař by měl rozumět nejen somatické stránce svého pacienta, o čemž bude ještě řeč.

Přenos bývá občas pěkný bizár

Dle dr. Šebka je přenos „vždy výsledkem více činitelů: je to především pacientova struktura osobnosti a minulá zkušenost, ale rozhoduje i charakter nemoci (bolest, chronicita, reálné životní ohrožení, postižená tělesná oblast apod.), věk pacienta a věk lékaře … a konečně záleží na chování lékaře, které přenosy budou v pacientovi více nebo méně oživeny. Arogantně se chovající lékař může očekávat spíše negativní přenosy a opačně“.

Přenos sám o sobě není ani dobrý, ani zlý, pokud dobro a zlo nechápeme jako následky, ale jako záměrné jednání. Zabydluje se v pocitech a lidskými hlavami proudí, jak se mu zlíbí. Odívá se proto do pestrých a často bizarních kostýmů, jež se pohybují v pomyslném prostoru mezi krajnostmi pozitivní a negativní formy. Největším strašákem lékařů je „neléčitelný“ pacient, v jehož hlavě se zabydlel sadomasochistický přenos.

Jeho „nositel“ se vyznačuje střídáním lékařů a pocitem, že mu žádný zatím nedokázal pomoci, což s chutí rozebírá s každým, kdo je ochoten mu naslouchat. Na vědomé rovině mu nejde o nic jiného než o uzdravení, avšak v rovině přenosu si svou chorobu hýčká a udržuje, neboť uvnitř zůstává malým, leč mocným dítětem, které si prostřednictvím nemoci vydupává trvalou pozornost a ovládá své prostředí neutišitelností a nespokojeností. Nejvíce miluje triumf nad bezradným a leckdy i zoufalým lékařem. Masochistická složka přenosu se u něj opírá o přesvědčení zformované v dětství, že musí hodně trpět, aby si zasloužil lásku. Sadistická složka má odvetnou povahu: „Trpím já, budeš trpět i ty, doktore.“

Další běžnou formou je symbiotický přenos. V jeho rámci se pacient na lékaře „přilepí“ a bez porady s ním se málem ani neobleče. Vyžaduje od svého terapeuta pozornost až na hranu jeho soukromí, je úzkostný a hypochondrický, pomoc vždy potřebuje naléhavě. „V pozadí tohoto přenosu je malá psychická kapacita pacienta existovat samostatně a silná potřeba splývat s jinou, ale silnou bytostí, skrze niž by mohl integrovat svůj vnitřní život,“ píše dr. Šebek.

Nejeden lékař zažil přenos paranoidní a perzekuční. Jeho zdrojem je absence pocitu bezpečí v dětství. V hlavě takového pacienta je lékař hrozivé, ohrožující monstrum, od něhož lze čekat jen to nejhorší. Pacienta z lékaře jímá úzkost, která může přejít v agresivitu. Z dalších podob ještě zaslouží pozornost prostý hostilní přenos, vyvěrající z traumatických zkušeností, s rodiči nebo lékaři v pacientově minulosti, a přenos vzdorný, v němž se ukazuje, že pacient byl v minulosti obětí manipulací a mocenského zacházení.

Zbývá zmínit již letmo zmíněné, přenos idealizující. Jde o vyostřený pozitivní přenos „u osob, které Freud popisoval jakožto osoby milující narcistickým způsobem, tj. idealizací jiných osob, a tedy milující je jako osoby, jaké by měly být. Takový pacient vidí v analytikovi sílu, moc, moudrost, znalosti, empatii, chápání až do pocitu všemohoucnosti (omnipotence) a vševědoucnosti (omniscience). U takovýchto pacientů bývá obyčejně vlastní sebehodnocení nízké, jejich nevědomý obraz o sobě je negativní a nedostává se jim úcty k vlastní osobě“, jak píše prof. Höschl. Idealizující přenos je proto velmi křehký, navíc je obranou proti jakékoli, i neškodné agresi. A právě z těchto důvodů se idealizace velmi snadno překlápí v opak.     

„Čtení“ přenosu na úrovni pacienta

Přenos je „…mohutným Freudovým odkazem současné medicíně, která často ve vztazích lékař–pacient postupuje i po stu letech neuvěřitelně diletantsky,“ zdůrazňuje také prof. Höschl. Důvodem není jen skutečnost, že dnešní lékař se nemůže bránit přenosu způsobem, jaký se osvědčil samotnému zakladateli psychoanalýzy. Sigmund Freud svým klientům účtoval tak vysoké honoráře, že si každé další poležení na jeho slavné pohovce setsakramentsky rozmýšleli. Dokonce i ti z nejvyšších a nejmajetnějších vrstev.

Přenos je nevědomá, ale z chování, komunikace a charakteristik spolupráce s lékařem čitelná psychická záležitost. Rozhodující je však způsob čtení. Lékař, který si své ryze objektivisticky profilované vzdělání zvnitřnil, takže má psychologii za planou „duchařinu“ nemající jakoukoli oporu v realitě, přenosu čelí v podstatě na úrovni pacienta. Nejčastěji tak, že si jednotlivé formy a jejich kombinace značkuje. Idealizátor se do jeho hlavy zapíše jako „milý člověk“ či „sympaťák“, symbiotik jako „ten otrava“, sadomasochista jako „blázen či šílenec“, symbiotik a sadomasochista v jedné osobě jako „ten šílený otrava“, hostilní a vzdorný pacient jako „blbec“.

Jinou formu odporu čistokrevného lékaře objektivisty představuje protipřenos. Vždyť i „pan doktor“ je zatížen nějakou nereflektovanou minulostí, překonanými i nezvládnutými překážkami a konflikty. Velmi častý je pro určitou univerzálnost perfekcionistický protipřenos, podložený snahou o „dokonalé vyléčení“. Sympaťáky tak lze odměňovat, zlobivce a parazity umravňovat a držet je „na dištanc“. Opakem jsou lékařovy nezvládnuté emoce a jimi podložená snaha se nepříjemného pacienta zbavit. A může se i občas stát, že pacienta v zájmu umravnění podrobí nějaké té „invazivnější“ proceduře. Třebaže takové strategie fungují, jde opět o reakci na úrovni zlobivého pacienta, zkrátka nic obzvlášť racionálního.        

Proto také značkování i protipřenos skrývají rizika, o nichž píše prof. Höschl: „Brát odpor či lásku pacienta osobně znamená projevit profesionální selhání a nezvládnutí terapeutického vztahu. Na projevovanou náklonnost v rámci přenosu nemůže terapeut reagovat komplementárně, neboť nejde o autentickou situaci pacienta.“

To byste neřekʻ, co ke mně chodí za lidi

Mnohem lépe čte přenosy lékař, jenž si osvojí pravdu „Skutečné je to, co působí“. Kvůli tomu, aby si ověřil, že to, co se odehrává v lidské duši, s lidmi včetně něj bezprostředně hýbe, se nemusí prokousávat spisy jejího autora, Freudova následovníka Carla Gustava Junga. Mnohdy stačí nastudovat si něco o čím dál důrazněji se v lékařství prosazující psychosomatice nebo jen pozorně a setrvale sledovat chování pacientů. Ovšem nejlepší je skloubit oboje.  

Pak ho ze strany pacienta jen těžko něco vykolejí či rozhodí. Jestliže do jeho ordinace příliš často vtrhává symbiotik, většinou postačí stanovit hranice; vymezený čas, kdy smí opět přijít, „toho otravu“ zklidní. Je-li v symbiotikovi i kus masochisty, lze jeho přemrštěné požadavky přibržďovat – například poslat jej na nové vyšetření ke kolegovi, aby se ukázalo, že už na základě toho původního byla správně stanovena diagnóza. Další brzdou je lékařovo soustavné a trpělivé ozřejmování, jak se věci zdraví a nemoci mají. Třeba že sebelepší lék či postup nezmůže víc než bojovat s nemocí, ale že k uzdravení si životním stylem buď pomáhá, nebo naopak nepomáhá sám. Takže nebude-li dělat a), b) a c), nemůže „pan doktor“ nic zaručit, není přece „společnost s ručením neomezeným“. A když už bude zabrán do boření pacientských mýtů, není nad to vylíčit symbiotikovi, masochistovi či jejich kombinovanému nositeli na anonymním pacientovi xy, jak vypadá právě ten jejich přenos. Vhodná lehká a nijak zlá ironie na závěr, například: „To byste neřekl, pane Novák, co ke mně chodí za lidi,“ může pacientovi pohled do zrcadla dobře zprostředkovat.       

Tím, že je vše vyřčeno záměrně, jde vlastně o jednoduchou psychotechniku, v níž se skrývá nepřímo vyslovená pochvala. Zahrát pak přímo, ale citlivě na strunu pacientovy povahy a duševního rozhledu, ocenit i jeho malou snahu nejlépe zafunguje u paranoického, vzdorného a hostilního přenosu. Pochvala z úst autority zavazuje a silně tlumí odpor. U idealizujícího přenosu je však namístě s takovou strategií šetřit, mohla by být ve výsledku kontraproduktivní. Idealizujícího pacienta lékař udrží na uzdě, když svou „kouzelnou“ odbornou moc vhodně „uzemní“. Kupříkladu podobně jako u symbiotika a masochisty, že ani lékař nezmůže víc než bojovat s nemocí, že k uzdravení si životním stylem a v jeho případě placebem pomáhá sám.  

Vlastní mix odbornosti, rozhledu, citlivosti a jemného moderování pacientova chování si každý dobrý lékař tvoří celoživotní zkušeností. A vstupuje tak i do duše pacienta, který pak leccos ze svého chování pochopí a poopraví. Řečeno se spisovatelem Johnem Steinbeckem, je to „chůze kočky mezi kaktusy“. A řečeno s Janem Werichem, základ je „nenechat prchlivost cloumat svým majestátem“. Což platí pro lékaře i pacienta.

© Všeobecná zdravotní pojišťovna