Modelový příklad, kdy se tak děje, uváděl na odborných setkáních MUDr. Jiří Staňa. Již nežijící internista, anesteziolog a specialista v oboru urgentní medicíny, jenž svou úspěšnou kariéru uzavřel jako primář lázeňské polikliniky v Luhačovicích, školil, bavil a varoval kolegy prezentací nazvanou Geneze typického lázeňského pacienta. Když se z ní vypustí ryze odborné popisy a detaily, zbude v ní následující.

Na začátku je aktivní a zdravím kypící dáma před šedesátkou, s „figurou tak akorát“ a touhou naplno se věnovat vnoučatům. Obává se však, že občasné lehké bolesti v oblasti zad a třísel by mohly její plány zkřížit. Navštěvuje tedy svého praktického lékaře, který jí vydá doporučení k odborným vyšetřením, a začíná kolečko: neurolog sice vyloučí výhřez plotýnek, ortoped vyšší stupeň kyčelní artrózy, fyzioterapeut blokádu křížokyčelního skloubení, avšak „pro jistotu“ jsou předepsána další vyšetření u dalších odborností – gynekologa a urologa. Dáma znervózní, zda jí opravdu něco vážného není, a praktik ji tudíž „pro jistotu“ pošle i k psychiatrovi. Nakonec odborníci, které už navštěvuje opakovaně, postupně přeci jen „cosi“ začínají nacházet a předepisují medikaci. Po nějakých dvou třech letech potkáváme polymorbidní, depresivní a obézní starší paní, která je po několika operacích, polyká spousty prášků včetně antidepresiv, nemyslí než na své nemoci a přijíždí se léčit do lázní.   

„Abychom měli jistotu“

Na poli zdraví a nemoci se v posledních desetiletích něco podstatného odehrálo. Díky lékové a technicko-přístrojové revoluci dnešní vědecká medicína lidi provází od narození až po samotný konec. Proniká do všech záhybů života nejen jako prášky na cokoli, operace čehokoli, prevence a potlačování či povzbuzování všeho možného, ale také jako permanentní tok informací o tom všem. 

Něco takového se nutně podepisuje na postavení a vnímání medicíny. Lékař se z často bezmocného hasiče nejhoršího, jímž ještě před onou revolucí byl, proměnil v „kouzelníka“, jenž získal moc nad veškerými zdravotními neduhy. Jak jemu, tak pacientovi dnešní medicína svým obrovským arzenálem i tím, o co se snaží, sugeruje „jistotu“, že ve všech myslitelných zdraví a život ohrožujících situacích lze doufat ve spásný zásah a že není obtíže, na niž by něco nebylo.

Avšak právě historicky bezprecedentní možnost postupovat tak, „aby se nic nezanedbalo a abychom měli jistotu“, oba zároveň svazuje. Pacient do lékaře vkládá očekávání, že jej vyléčí nejen z každé život ohrožující choroby, ale také z banálních bolístek, s nimiž si zvykl k němu běhat, protože jejich kurýrování je součástí nabídky. Lékař s moderním arzenálem za zády slovy biologa a filosofa Stanislava Komárka „vždy najde něco, co stojí za další sledování“. To v něm velmi často budí neodbytný pocit, že „zdravý jedinec je jen pacient nedbale vyšetřený“ a že i kvůli jeho očekáváním musí vždy „něco“ předepsat. Jinak jeho bílý plášť jako symbol oné jistoty jak v očích pacienta, tak jeho samotného povážlivě ztrácí barvu. Věty typu „Pane Novák, to přejde samo“, jsou v dnešním zdravotnictví takřka nevyslovitelné, byť by šlo o příslovečnou rýmičku.   

Výsledek pokroku posledních desetiletí je pak takový, že na jedné straně stojí nevídané dovednosti a obrovské úspěchy moderní medicíny: „Kdo jednou viděl účinek antibiotik na bakteriální onemocnění, psychofarmak na schizofreniky či umné znovusešití mladíka havarovaného na motorce, zajisté to nebude popírat,“ píše prof. Komárek. Na straně druhé je podle něj čím dál zjevnější, že současný způsob stonání a léčení nechtěně a nereflektovaně buduje mezi zdravotnickým systémem a pacienty vztah, který evokuje vazbu mezi středověkou církví a prostými věřícími. Podle prof. Komárka současnou analogii zásady Mimo církev není spásy reprezentuje sice nevyřčená, leč mocně působící maxima Mimo medicínu není uzdravení. 

Když chce pacient něco, čemu vůbec nerozumí

Na to, co popisuje dr. Staňa a domýšlí prof. Komárek, poprvé v širším měřítku narazili američtí odborníci v 60. letech minulého století. Dali také celému fenoménu jméno – overdiagnosis a overtreatment. U nás je znám jako zbytečná diagnóza, naddiagnostikování či zbytečná vyšetření a zbytečná léčba. Ta víc škodí, než pomáhá, neboť se týká nemocí, které nikdy nezpůsobí vznik příznaků nebo úmrtí. Někdy se ještě navíc prolíná s tzv. falešnou diagnózou.

Právě to je případ masového nadužívání antibiotik. Lékaři je předepisují nejčastěji tzv. empiricky, což znamená, že si jejich indikaci exaktně neověří, neboť je to pracné a krade čas. Není výjimkou, že je pacientovi dají jen proto, že si o ně řekne. Jenže matky, které jimi chtějí dítě rychle zbavit nachlazení, či další naivní laici, pro něž jsou „lékem na všechno“, a dnes dokonce také nejlepší prevencí covidu, většinou zbla netuší, že s viry antibiotika absolutně nic nezmohou, navíc termín nežádoucí účinky jim nic neříká.

Výsledky takové praxe se proto nekompromisně dostavují. Prvním je vzrůstající rezistence bakterií na antibiotika, a tudíž významně rostoucí počet případů, kdy u závažných, leckdy život ohrožujících infekcí antibiotika nezabírají. Druhý je narušená střevní mikrobiota u pacientů, kteří tato léčiva užívají příliš často, což vyúsťuje ve sníženou výkonnost jejich obranyschopnosti a u nejednoho posléze v zánětlivá střevní onemocnění.

Dalším příkladem je zátěž spojená s CT vyšetřením. Podle internisty MUDr. Luboše Kotíka je výrazně nadužíváme, „aniž si uvědomujeme, že jedno CT vyšetření břicha nebo hrudníku odpovídá radiační zátěží asi třem stovkám prostých snímků. … Pacienti CT naopak milují, aktivně o ně žádají, protože se domnívají, že je to diagnostický vrchol odhalující většinu nádorových onemocnění. O rizicích radiace nemají ani tušení, protože si často vůbec neuvědomují, že k nějakému ozáření dochází, a metodu považují jen za jakési uplatnění počítačové techniky, nikoli RTG“.

Pokud jde o následky nadužívání CT vyšetření, dr. Kotík některé zmiňuje: „Je např. zajímavé, že od doby, kdy je diagnostika plicní embolie v USA opřena především o CT angiografii, stoupla tam incidence tohoto onemocnění o jednu třetinu, ale mortalita vůbec neklesla. Vzrostly pouze náklady na diagnostiku a léčbu. Je tedy zřejmé, že CT buď přináší nespecificky pozitivní nálezy, nebo diagnostikuje léze, které vůbec nevyžadují terapii. V USA se již předpokládá, že asi dvě procenta zhoubných nádorů jdou na vrub diagnostické radiace, a začíná vlna kritiky nadužívání CT vyšetření.“

Kdy je na operaci času dost

Jsou také situace, které definici naddiagnostikování a jeho následků na první pohled nesplňují. Příkladné jsou v tomto ohledu kloubní náhrady, o něž si pacienti také čím dál více říkají a lékaři jejich přání zhusta vyhovují. „Dáte-li endoprotézu čtyřicátníkovi, je to pro něj fajn, brzy je v pořádku, hned kloub rozcvičí, nemá komplikace, co však bude dělat v šedesáti sedmdesáti letech?“ říká ortoped MUDr. Vladimír Medek.  Podle něj operovaný i operující „bohužel už nedomýšlejí, že za dalších dvacet let se potence radikálního řešení může vyčerpat a pak bude muset něco nastat“.

Jde totiž o velmi náročné a složité výkony, jež při dnešních možnostech nelze opakovat. „Je nutné si uvědomit, že totální endoprotéza je operace nevratná, a jak mezi sebou říkají ortopedi: Když operatér provede výměnu kloubu špatně, je to vidět na každém kroku,“ zdůrazňuje známý ortoped prof. Tomáš Trč. Ze všech uvedených důvodů je proto věcí rozumu přikračovat k nim, až když jiná možnost není, a je zbytečné uchylovat se k nim při nižších stupních artrózy. Pro ty obecně u všech kloubů platí, že je lze řešit fyzikální terapií, léky, obstřiky, lokální terapií, rehabilitací či kolagenovými injekcemi. „Prostě možností je víc a potíže v klidu odezní,“ říká dr. Medek.

Stejně tak zdánlivě „není nic proti ničemu“, když lékaři odhalují raná stádia chorob a „zavčas“ zakročují či nasazují léky proti takovým civilizačním metlám lidstva, jako jsou kardiovaskulární choroby, diabetes 2. typu nebo onkologická onemocnění. Po světě pak ale běhá obrovské množství v podstatě zdravých lidí, jejichž vyšetřování a léčba neúměrně zvyšují náklady na zdravotní péči, kteří musí snášet nežádoucí účinky nasazené terapie a sebeprožívají se jako pacienti, což znamená psychickou zátěž. Obzvláště u onkologických diagnóz stačí lékařova slova „tohle se mi nelíbí, raději to vyndáme“ a červ v pacientově hlavě už jen tak vrtat nepřestane.  

Hlavní věc je nebát se a porozumět

Zbytečné diagnózy jsou logickým doprovodem úspěchů moderní medicíny. Jejich sprovození ze světa je proto věc velice složitá a ze strany medicíny samotné určitě nebude záležitostí nejbližší budoucnosti. Nositelem jediné takřka ze dne na den uskutečnitelné změny tak mohou být především ti, jimž naddiagnostikování a zbytečné terapie komplikují život, my sami. „Reformace v medicíně začíná zcela podobně jako reformace v církvi – voláním po větší kompetenci poučených laiků, jejich svéprávnosti,“ píše prof. Komárek.

Prvním krokem je porozumět výše popsaným mechanismům, kterými nás neustále se rozvíjející a rozrůstající medicína oplétá a jimiž se tak snadno oplétat necháváme. Dalším je jistý způsob porozumění jí samotné. To vůbec neznamená začít ji dopodrobna studovat, ale jde o to, pochopit její vnitřní logiku.  „Medicína je orientovaná na nemoc, nikoli na zdraví. Na fakultě nás učili, jak dobře rozpoznat infarkt a nádor či akutně zasahovat, ale nikdo nás neučil budovat a udržovat lidem zdraví,“ říká chirurg a lymfolog MUDr. René Vlasák.

A právě tato logika jednoznačně vytyčuje linii, jak a o čem medicína promlouvá, když už se na zdraví zaměří. Podle prof. Komárka povětšinou pouze varuje a znervózňuje: „Viry, karcinogeny, cholesterol a lipidy působící srdeční ischémie atd. číhají na každém kroku … není asi náhodou, že nejčastěji léčenou fobií přítomné doby jsou přemrštěné obavy ze špíny a choroboplodných zárodků.“ Medicína „umí mluvit“ o zdraví převážně zase jen prizmatem nemocí a všeho, co je vyvolává.

Kdyby se opravdu snažila mluvit z pohledu zdraví, musela by veřejnost soustavně seznamovat například s principy homeostázy. Procesy, jimiž organismus udržuje své stabilní vnitřní prostředí a reguluje odchylky od optimálních hodnot, jsou skvělou metaforou fyzické prosperity. Jasně z nich vysvítá, že zdraví v principu není křehkou a ze všech stran ohrožovanou květinkou, ale dynamickým souborem dokonale vyladěných a účinných procesů, které lze udržovat ve stavu vysoké výkonnosti a jež pak až na řídké výjimky vítězí nad vším, co nemoci vyvolává. Činí tak především prostřednictvím svého podsystému, obranyschopnosti. Skutečné pochopení fungování imunity dokáže uklidňovat a zbavovat strachu kupříkladu i z takových potvor, jako je koronavirus. Nesmírně užitečnou práci v tom vykonal imunolog RNDr. Jiří Šinkora, který na své facebookové stránce na četné žádosti svých přátel vysvětlil, jak lidský organismus tuhle metlu likviduje.

Laické studium medicíny z pohledu zdraví dává každému potenciálnímu „studentovi“ možnost tím nejpřirozenějším způsobem poznávat, jak nejlépe své zdraví budovat a udržovat. Stačí se čas od času do tajů těla zavrtávat a seznamovat se s nimi třeba na základě toho, co jej momentálně trápí. Je přirozené, že si o tom popovídá se známými, a je překvapivé, když zjistí, že většina z nich volí cestu k vyléčení tak, jak píše prof. Komárek: „Není-li něco nákladné, vzniká dojem, že se o zdraví nepečuje.“ Avšak když se člověk na základě solidních informací takového pohledu zbaví, získává i filtr vůči všemu, co se skrývá pod nálepkami „zbytečné vyšetření“ a „zbytečná léčba“.

© Všeobecná zdravotní pojišťovna