Jako každý rok i letos připadl na 18. listopad Evropský antibiotický den, na nějž navazuje Světový antibiotický týden, přičemž u nás ještě běží projekt Prevence antibiotické rezistence. Jako každý rok během těchto dnů sílí varování, že rezistence představuje celosvětový problém, kvůli němuž umírají lidé – jen v EU už jejich počet za poslední roky vyšplhal z pětadvaceti na 33 000 ročně –, a že neskončí-li nadužívání antibiotik, skončí antibiotika jako lék.

S největší pravděpodobností dojde také na zopakování závěrů několik let staré britské prognózy, že jestliže se praxe zacházení s antibiotiky nezmění, bude to v roce 2050 v celosvětovém měřítku stát život deseti milionů lidí. O penězích nemluvě, jak zdůrazňuje její hlavní autor ekonom Jim OʻNeill. A s největší pravděpodobností lze napřesrok očekávat tentýž scénář – jak oněch varování, tak problému samotného.

Odpověď, proč tomu tak je, nenajdeme v chemických vzorcích, ale v dějinách medicíny a ve fungování lidské mentality. Tato odpověď také naznačuje, jaké drobné kroky může udělat každý z nás, aby se nestal položkou ve zmíněných neradostných statistikách.

Rezistentní kmeny již žijí vlastním životem

Prapříčina celé mizérie nespočívá v tom, že se rezistentní bakterie objevují. Jejich vznik je věc naprosto přirozená, stará jako tyto mikroorganismy samotné, tedy miliardy let. Rezistence je plod konkurenčního boje mezi nimi, nástroj, jehož prostřednictvím čelí útokům jiných bakterií, snaží se nad nimi získat výhodu a obsadit jejich prostor. Plíseň, již roku 1928 objevil čirou shodou náhod mikrobiolog Alexander Fleming a která dala vzniknout lékové revoluci v podobě penicilinu, je právě jen takovýmto přírodním nářadím. Problém je jednoznačně v rozměru, v obrovském nadužívání antibiotik. Kdyby k němu nedocházelo, kdyby se s nimi zacházelo rozumně, byly by rezistentní bakterie pohlcovány mořem citlivých, nerezistentních mikrobů a nic neblahého by se nedělo.

Přitom před nadužíváním varoval již samotný sir Fleming v roce 1945, kdy hrozba široké rezistence byla ještě v nedohlednu. Objasnil, co při každém nasazení antibiotik hrozí, totiž že si některé bakteriální patogeny „natrénují, jak penicilinu vzdorovat, v těle se pak pomnoží, přejdou na další jedince, od nich zase na další, až nakonec u některého vyvolají sepsi nebo pneumonii, již už penicilin nebude schopen vyléčit“.

Jenže zatímco ještě v roce 1949 se v USA vyrobilo 78 tun penicilinu a streptomycinu, což z nich dělalo světového lídra, v současnosti jde ročně o statisíce tun na celém světě vyráběných a používaných antibiotik. Doslova „protékají“ lidmi i hospodářskými zvířaty. Ta však nejen kurýrují, ale podávají se jim také během celého jejich krátkého života jako růstový stimulátor. V Evropě je sice něco takového již léta zakázáno, ale v USA tato praxe vesele běží dál a celé pytle antibiotik se tam sypou i do chovných rybníků.

Při takové dynamice nárůstu spotřeby na sebe rezistence, k jejímuž zvyšování přispívá i nadužívání dezinfekčních prostředků, neboť rezistenci si bakterie dokáží „natrénovat“ i na obyčejném mýdle, nenechala dlouho čekat. V 50. letech se problém ve vyspělých zemích držel v hranicích velkých městských nemocnic, v 60. a 70. letech přešel i do okresních a posléze na obyvatele okresů, do široké populace. Rychlý nárůst rezistence proběhl v letech 80., v 90. se situace v některých zemích stala kritickou a dnes budeme jen těžko hledat oblast, kde by rezistence nepředstavovala reálnou hrozbu.

Navíc došlo i k její kvalitativní proměně. „Čím dál více se diskutuje o tom, co se s antibiotiky děje po jejich použití. Některá se rychle rozkládají, ale ne všechna. Pacient je vymočí a dostávají se přes kanalizaci a čističky do přírody, kde nejspíš přispívají k selekci rezistentních kmenů. K tomu přičtěme vliv zemědělství, v němž už je sice zakázáno antibiotika jako růstový stimulátor používat, ta jsou však v této roli nahrazována látkami s podobnými účinky, tedy chemicky antibiotikům podobnými. Doc. Jan Bardoň a prof. Milan Kolář na pracovištích veterinární a humánní medicíny v Olomouci už i u nás získali rezistentní kmeny od zvířat. Musí zde tedy být nějaký mechanismus, který je selektoval a z jehož dopuštění už létají v prostředí, nejde tedy už jen o věc nemocnic a působení lékařů. To vše ukazuje, že jsme překročili pomyslný Rubikon, kdy množství rezistentních kmenů narostlo do takové úrovně, že se začaly chovat nezávisle,“ vysvětluje primář oddělení klinické mikrobiologie Thomayerovy nemocnice v Praze doc. Pavel Čermák.

U těžkého pacienta se antibiotika nasadit musí

Určitě nelze říci, že se s rezistencí nebojuje. Premianty jsou skandinávské státy na čele se Švédskem, kde fungují státem podporované a velmi efektivní systémy zajišťující velmi uvážlivé nasazování antibiotik, a držící ji tudíž na uzdě.     Česko sice má vlastní národní antibiotický program, který však nemá systémovou povahu, takže spotřeba antibiotik v ambulancích setrvale stoupá a celkově se pohybujeme nad polovinou evropského žebříčku spotřeby s tendencí dostávat se níž.

Největší nebezpečí mikrobiální rezistence přináší tam, kde leží nejtěžší pacienti. Jde především o nemocniční jednotky intenzivní péče či hematoonkologická pracoviště, kde se antibiotika z povahy věci nasazovat musí. Bez jejich preventivního nasazování by se muselo přestat s veškerými transplantacemi a z běžných chirurgických operací by se rázem stala „ruská ruleta“. I tak jsou s pobytem v nemocnici související, tzv. nozokomiální nákazy vážným problémem. Právě ony způsobují nejvíce úmrtí na následky rezistentních nákaz.

Je běžné, že takový pacient má v sobě jednu jedinou bakterii, která má v sobě mechanismy rezistence na určité antibiotikum. Dříve se do něj dostávala až v nemocnici, kde je jich logicky největší množství, dnes už si ji většinou přináší z normálního prostředí. Jakmile tento pacient, jehož obranyschopnost je lékařskými zákroky oslabena, dostane přípravek, jemuž mikrob odolává, vybije v něm bakterie, jež jsou citlivé a držely rezistentní bakterii na uzdě. Ta však díky své odolnosti zůstane, pomnoží se a během několika dní pacientův organismus osídlí.

„Pak zbývají dvě možnosti: buď se díky dodržování hygienických opatření podaří problém udržet u onoho jediného pacienta, nebo se na rukou přenese dál a rozjede se po špitále,“ říká doc. Čermák a doplňuje: „Na této frontě určité nadužívání antibiotik existuje, to však bude vždy, zde je prostor pro snižování jejich spotřeby velmi malý.“

Taková situace je sice nebezpečná, ale tím, že je zároveň plně v rukou zdravotníků, je také do značné míry řešitelná. Jednak přísné hygienické normy vešly do profesionálního povědomí personálu českých nemocnic, jednak většinou bývá k dispozici „záchranná brzda“ v podobě alternativního antibiotického přípravku. „Nebezpečí propuknutí takové malé epidemie je dnes u nás opravdu malé a dochází k nim zcela výjimečně,“ uvádí doc. Čermák.

Co je zde nepříjemné, jsou ne až tak výjimečné skutečnosti, na něž upozorňuje vedoucí české kanceláře Světové zdravotnické organizace MUDr. Alena Šteflová: „Léčba se kvůli nutnosti využít dražší antibiotika až stokrát prodraží. Také začíná už být problém najít účinné antibiotikum i na některé běžné infekce.“  Její slova pochopitelně platí i pro rezistentní nákazy získané mimo nemocnici.

Pacient i lékař hledají jediné – jistotu

Jednoznačně největší prostor pro snižování spotřeby antibiotik je po veterinární oblasti v ambulancích praktických lékařů a ambulantních specialistů. Právě v nich je u nás téměř polovina z nich předepsána a využívána zbytečně, především na potlačení infekcí virového původu. Přitom „antibiotika nejsou na virovou infekci účinná v žádném případě. Jejich podávání u viróz je nesmysl“, zdůrazňuje doc. Čermák. Je-li na takovéto neblahé praxi něco zajímavého, pak jedině fakt, že se na ní podílejí obě strany, jež se v českých ambulancích setkávají – lékaři i jejich pacienti.

Jejich chování, tak zdatně přiživující prohru jménem rezistence, totiž nese podpis jednoho z největších vítězství v dějinách vědecké medicíny. Pregnantně onu heroickou signaturu v knize Antibiotický paradox zformuloval americký lékař, vědec a publicista Stuart B. Levy: „Antibiotika jsou označována za nejdůležitější objevený lék v historii medicíny …  jako léčiva přivodila zlom v naší schopnosti vzdorovat smrtelným infekčním nemocem. Pro schopnost rychle vyléčit dosud smrtelná onemocnění byla … doporučována jako ‚zázračný lék‘. Toto označení přetrvává po mnoho generací dodnes.“

Jak se taková kombinace schopnosti a pověsti usazuje v mentalitě běžného pacienta? Antibiotika v jeho hlavě figurují jako „lék léků“, zázračný všelék na veškeré infekce. Nějaké rozlišování na nákazy bakteriální a virové je pod jeho rozlišovací schopností, i když mu je lékař bude pořád dokola opakovat. Dokonce i když ho bude varovat, že bezdůvodným užíváním antibiotik se nejen neléčí, ale poškozuje si střevní mikroflóru jako základ dobré imunity, i když si na konec od pana doktora dá říci, aby virovou infekci vyřešil kombinací aspirin, čaj, vyležení, imunita, stejně mu při každé silnější rýmě a zvýšené teplotě naskočí v hlavě „na infekce jsou nejlepší antibiotika“. Běžný pacient je mentálně „nastaven“ na instantní řešení a z něj plynoucí pocit jistoty a bezpečí. Jde o potřebu tak silnou, že jej činí hluchým vůči logickým argumentům a slepým vůči detailům à la viry versus bakterie. Zmíněná antivirová kombinace pocity jistoty v jeho hlavě nikdy nevyvolá, jedině ANTIBIOTIKA.  

U lékařů, kteří by souvislosti působení antibiotik výhradně na bakteriální nákazy měli znát do poslední molekuly, vypadá antibiotický útok na viry zvláštně. Leč logika v takovém počínání je. A je to opět logika jistoty a nejistoty, tentokrát odborné, jíž není snadné se v českých ambulancích dobrat. Praktický lékař či ambulantní specialista nemá krom čistě pohledem jasných případů typu hnisavá angína možnost získat natolik kvalitní informace, aby se rozhodl nejen o nasazení antibiotika, ale o nasazení správného antibiotika, jež danou indikaci řeší nejlépe. Informace získaná odběrem moči nebo krve je pouze orientační, přístroj pro stanovení C-reaktivního proteinu, jejž zdaleka všichni v ambulancích nemají, také určí pouze přítomnost zánětu, tedy bakterie v těle, ne však jaké. Stoprocentní informaci pro adekvátní rozhodnutí dává jen kvalifikovaný mikrobiologický rozbor, který se u nás dělá teprve, když se pacient octne ve fakultní nebo velké regionální nemocnicí. Teprve tehdy je vzorek poslán do antibiotického střediska, jež určí správné antibiotikum i hladinu, kterou je nutno udržet, aby bylo funkční.  

Zasílání vzorků do antibiotického střediska k mikrobiologické kultivaci pokaždé, když je podezření na bakterii jakožto původce onemocnění, je zavedenou praxí ve Švédsku, kde je také díky tomu nejnižší míra rezistence bakterií na antibiotika. U nás se nic takového neděje, mezi lékařem v terénu a antibiotickým střediskem zeje nepřeklenutelná systémová propast. Lékař pak spoléhá čistě na svou zkušenost a také předepisuje antibiotika, když si o ně pacient řekne, aby ho tzv. neztratil. Dělá to i kvůli sobě, „preventivně“, aby se virová infekce „nezvrhla“ v bakteriální superinfekci (to se stát může, ale také velice často nemusí) a na něj nepadlo podezření, že něco zanedbal. V průběhu neuspokojivě probíhající léčby pak mění jedna antibiotika za jiná, takže kúra zcela zbytečně bobtná a s ní produkce rezistentních bakterií.

Snižování úrovně bakteriální rezistence vůči antibiotikům tak v Česku stále závisí především na zvyšování povědomí o ní. Poněkud paradoxně zde momentálně největší práci odvádí epidemie covid-19, jež bez nadsázky v planetárních rozměrech plní roli důkazu, že antibiotika s viry naprosto nic nezmohou. Na jedné straně sice vystrašila nejednoho klasického „pacientského neználka“, takže si panu doktorovi o ně řekl a zobe je „preventivně“, na druhou stranu ukázala, že u nás roste počet lidí, kteří si uvědomují roli přirozené imunity.

A takoví s každou, v chladném období roku běžnou respirační infekcí k lékaři neběhají. Když už je jim opravdu zle a do ordinace zavítají, žádají po lékaři alespoň vyšetření C-reaktivního proteinu (CRP test), aby měli důkaz, že je opravdu sužuje bakterie, a nikoli virus. Spolu s antibiotikem pak sáhnou i po probioticích, aby se nejdříve obnovila také jejich střevní mikroflóra, kterou antibiotika devastují en bloc, a s ní také jejich přirozená obranyschopnost.

Z reakcí některých odborníků nabádajících v průběhu epidemie k používání rozumu lze také soudit, že u nás přibývá lékařů, kteří antibiotika nenasazují bez důkazu a kteří systematicky posilují obranyschopnost pacientů. V „osvícených“ pacientech a lékařích má tak české zdravotnictví zatím největší naději na udržení rezistence v nějakých mezích. Otázka je, bude-li to stačit, aby nenarostla do té míry, že antibiotika přestanou na většinu bakteriálních infekcí účinkovat.

© Všeobecná zdravotní pojišťovna