Smysl projektu lze vyjádřit třemi slovy: zasypat hluboký příkop. „Diagnostické a terapeutické kapacity pro toto onemocnění jsou v ČR velmi omezené. Nemáme dost kvalifikovaných osteologů a odborníci z jiných odborností se tomuto onemocnění věnují mnohdy jen okrajově,“ konstatoval ještě letos v březnu na odborné konferenci předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Martin Šonka.

Jestliže v současnosti dramaticky narůstají možnosti včasného vyšetření a léčby osteoporotických změn, spočívajících v řídnutí kostí, neznamená to, že vše, co projekt obsahuje, je kompletně hotovo. Rozhodující je však v těchto týdnech a měsících něco jiného. Populační program včasného záchytu osteoporózy v ČR, jak zní oficiální název projektu, se dočkal rychlého rozmachu proto, že mu praktičtí lékaři a gynekologové vyšli ochotně vstříc. Stejně kladný ohlas má mezi klienty VZP, která jej pro ně připravila a spustila. A spustila jej hlavně proto, že osteoporotická fraktura není obyčejná zlomenina.     

Statistiky jsou alarmující

Řídnutí kostní tkáně je záludná záležitost. Začíná narušením rovnováhy mezi jejím odbouráváním a novotvorbou. S převahou odbourávání ubývá v kosti minerálů odpovědných za její pevnost – především vápníku a fosforu. Narušuje se tak její mikroarchitektura, kost křehne, ztrácí mechanickou odolnost, a naopak nabývá na schopnosti zlomit se i při banální činnosti či nevinně vypadajícím pádu.  

Záludnost choroby však nespočívá pouze v patologickém ději, ale především ve faktu, že probíhá celé roky, aniž by na sebe nějak upozornil. Zkrátka že osteoporóza ani nezabolí. Pokud o sobě dává vědět, tak velice nenápadně. Člověku se může zvětšovat zakřivení páteře, zmenšovat postava, oboje se však děje velmi pomalu, takže téměř nerozeznatelně. Postižená páteř může sice vyvolávat bolest, tu však obvykle přisoudíme jiné příčině, jako je sedavé zaměstnání, náhlé a nezvyklé fyzické přetížení nebo absence pohybu v běžném životním režimu. 

Naplno osteoporóza udeří právě až zlomeninou. A protože nemoc většinou vyvolávají změny hormonální produkce po padesátém roce věku a protože nejčastěji si osteoporotik zlomí něco, co jej upoutá na lůžko, může být zle. Při fraktuře kyčle či obratle snadno dostane zápal plic, který pro seniora, jehož imunita a uzdravovací kapacita už nebývají největší, může být fatální. 

O povaze a četnosti rizik vypovídají čísla. Osteoporózou trpí u nás 500 až 750 tisíc lidí. Pokud si někdo z nich něco zlomí, typicky se tak stane na zápěstí, páteřních obratlích a horním konci kosti stehenní. Každoročně je těchto tří typů zlomenin 71 tisíc, součet veškerých osteoporotických fraktur dosahuje 90 tisíc. Do jednoho roku je vyšetřeno 5 až 15 % z nich. Na následky zlomenin kyčle, jejichž počet dosahuje každoročně 17 tisíc, umírá do roka 30 % pacientů a dalších 30–40 % nemocných je odkázáno na pomoc jiných osob. Závažné následky jsou pro veškeré osteoporotické zlomeniny typické.

Byla to také proto zase čísla, která přivedla největší českou zdravotní pojišťovnu a odborníky k vytvoření projektu časného záchytu. V roce 2022 se s osteoporózou léčilo 114 tisíc klientů VZP. Z nich 90 % tvořily ženy. Terapeutické náklady vyšplhaly do výše 525 milionů korun.   

Nej- zlomenina je ta, k níž nedojde

„Program je úspěšnější, než jsme si dokázali představit. Zejména široké zapojení lékařů primární péče je pro jeho úspěšnost klíčové. Stejně důležitá je ale také hustota sítě přístrojového vybavení,“ říká Jan Bodnár, náměstek ředitele pro zdravotní péči.

Právě přístrojové vybavení – celotělové kostní denzitometry – je nejviditelnější součástí projektu. Zatímco před spuštěním programu plošného záchytu osteoporózy, což bylo 1. dubna 2023, jich bylo v ČR 90, k novému roku naroste jejich počet na 130. „Předpokládám, že k číslu 160 se přiblížíme v průběhu roku 2024,“ doplňuje náměstek Bodnár.

Do screeningu osteoporózy se zapojili všichni praktičtí lékaři a ambulantní gynekologové mající smlouvu s VZP. Začíná při periodické preventivní prohlídce, kdy klient vyplní dotazník FRAX. Jestliže odhalí riziko vzniku choroby, následuje vyšetření na denzitometru. Jeho výsledek pak určí další postup, což může být pravidelné sledování pacienta, zahájení medikamentózní léčby nebo odeslání ke klinickému osteologovi či jinému specialistovi.   

Screening „si posvítí“ na každou ženu do roka od menopauzy a každého muže od 65 let věku. Ženy nad 60 a muži nad 70 let jsou posíláni na denzitometrické vyšetření automaticky. Programem časného záchytu prošlo od dubna do srpna v rámci preventivní prohlídky více než 33 000 klientů VZP. K vyšetření kostním denzitometrem byl indikováno více než 26 000 z nich.

VZP během příštích dvou let na program plošného záchytu osteoporózy vynaloží 354 milionů korun. „Proti těmto nákladům pak stojí těžko vyčíslitelná úspora na léčbě komplikovaných zlomenin, k nimž díky záchytu nedojde. To se vedle přínosu pro samotné pacienty a kvalitu jejich života pozitivně projeví i na výši úhrad,“ formuluje budoucí očekávání Jan Bodnár.    

Dle odborníků je program obrovským přínosem

Vyšetřením na denzitometru pro pacienta vše končí pouze v případě, že naměřené tzv. T-skóre ukazuje normální kostní denzitu. Pakliže skóre značí osteopenii, což je předstupeň nemoci, nebo už rozvinutou osteoporózu, začíná další rozsáhlé zjišťování. Rodinná anamnéza prozradí, zda pacient má nebo nemá pro své obtíže genetické předpoklady. Dále je zapotřebí zjistit, jestli riziko zlomeniny nezvyšuje předchozí fraktura nebo sarkopenie, tedy úbytek svalové hmoty; zda kosti neřídnou kvůli špatné výživě, poklesu hormonálních funkcí či pod tlakem jiných chorob. A do hry vstupují také nežádoucí účinky některých dlouhodobě užívaných léčiv, především glukokortikoidů.

Teprve náležité vyhodnocení zmíněných, a ještě dalších vlivů, případně jejich kombinace, umožní stanovit typ obtíží a adekvátní terapie. U osteopenika často postačí úprava stravy, v níž nesmí chybět vápník a vitamin D, zdravý životní styl a pohyb, který tvorbu normální struktury kostí stimuluje. Optimální strava a pohyb jsou základem i pro osteoporotika, základními léky jsou pro jeho obtíže bisfosfonáty a denosumab. Představují tzv. antiresorpční léčbu, což je v podstatě útok na osteoklasty, buňky rozpouštějící kostní hmotu. K ní v indikovaných případech přistupují hormony.   

Aby projekt nového managementu osteoporózy dostal definitivní podobu, bude třeba uvolnit preskripční omezení, kdy praktičtí lékaři dosud nemohou antiresorpční léčiva předepisovat. A praktici budou nově moci používat také denzitometry. Tím se diagnosticko-terapeutický kruh uzavře. Podle dr. Šonky jde o příkladnou organizaci péče, „kdy nekomplikovaný pacient zůstane v primární péči, a specialistům se díky tomu uvolní ruce pro léčbu většího počtu komplikovaných a složitějších nemocných“. A jestliže slovy předního osteologa prof. Vladimíra Paličky je program včasného záchytu osteoporózy spuštěný VZP už nyní „obrovským přínosem“, o to větším bude, až bude fungovat v plné síle.  

© Všeobecná zdravotní pojišťovna