Pilotní projekt programu kvality péče AKORD se loni realizoval v Jihočeském, Plzeňském, Moravskoslezském a Ústeckém kraji. Výsledky prvního roku fungování projektu (který byl mezitím rozšířen do celé republiky) mimo jiné ukazují, že lékaři oceňují informace, které jim VZP poskytuje.

Program AKORD začal 1. ledna 2009 s praktickými lékaři pro dospělé ve čtyřech pilotních krajích: Jihočeském, Plzeňském, Moravskoslezském a Ústeckém (od července 2009 do něj pak mohli vstoupit praktičtí lékaři pro děti a dorost po celé republice). V pilotních krajích „přistoupilo na novou hru“ 424 praktických lékařů, což odpovídalo 27 procentům všech praktiků. Jistě tomu napomohla i tvůrčí spolupráce s jejich profesním a odborným sdružením. Zájem praktických lékařů pro děti a dorost byl od začátku znatelně menší, o čemž svědčí zapojení pouze 92 zdravotnických zařízení tohoto typu, která reprezentují 13 procent ze všech. Svůj podíl na tom má přístup profesního sdružení, které nepojalo k AKORDu přílišné sympatie a svým členům jej nedoporučovalo, menší afinita této profesní skupiny k informačním technologiím a konečně i fakt, že v přehledném světě pediatrické medicíny byla užitečnost AKORDu méně zřejmá.

Výhody programu AKORD

Občan registrovaný u lékaře zapojeného v programu AKORD se k němu může objednat s garancí rozumné čekací doby, a v případě potřeby jím může být objednán ke specialistovi. Proces vedoucí ke zlepšování kvality vlastní péče se odehrává „za oponou“ a je založen na využívání kombinace informací, komunikace a motivace. Lékař má možnost srovnání svého přístupu k léčení v konkrétních oblastech s postupy „průměrného“ kolegy v kraji, popřípadě s doporučeným postupem, a vidí ekonomické souvislosti veškeré péče, které se dostává jeho pacientům.

Při problémech se zajištěním specializované péče mu může pomoci krajský koordinátor, který má přehled o celé smluvní síti a délce čekacích dob. V personální rovině je komunikace lékařů s pojišťovnou zajišťována koordinátorem, který funguje jako styčný důstojník a pomáhá jim v řešení všech problémů, které mezi nimi a pojišťovnou vyvstanou.

Technicky je komunikace postavena na využívání nástrojů eHealth – vedení dokumentace v elektronické podobě, v elektronické komunikaci, v připojení na Portál se vstupem do prezentační vrstvy. V té se lékaři mohou dívat do těch složek, které je zajímají.

Za to, co lékaři pro své pacienty dělají v rámci AKORDu navíc, mají navýšenou kapitaci o čtyři koruny, praktičtí lékaři pro děti a dorost o pět korun. Navíc mají možnost získat bonifikaci ve výši 15 procent základní roční kapitace v případě, že celkové náklady na péči o jejich registrované pacienty nepřekročí stanovený limit. Limit je každému stanoven individuálně tak, že ti, kteří se ve svých historických nákladech pohybují do úrovně krajského průměru, je mají o 10 procent navýšeny, a ti, co jsou nad ním, mají limit v prostředku vzdálenosti mezi osobními historickými náklady a 110 procenty krajského průměru. Cílem je standardizovat náklady na péči v regionu a motivovat příliš „drahé“ lékaře k jisté sebereflexi.

Užitečné a stravitelné informace

V prvých měsících po vstupu pomáhali koordinátoři lékařům, kteří to potřebovali, se zvládáním techniky – při připojování na portál VZP, při přechodu na e-dokumentaci a nastavení objednávkových systémů. Následná kontrola plnění vstupních podmínek ukázala, že můžeme směle dál pokračovat; jen s jednou lékařkou bylo nutné spolupráci v AKORDu ukončit.

Od začátku druhého čtvrtletí se rozběhla spolupráce AKORDu s odbornými společnostmi a lékařskými sdruženími na výběru témat pro datové analýzy, jejich zpracování a interpretaci. Upřesňovaly se i formy komunikace s lékaři. Výstupem se staly pravidelné měsíční „medicínské“ informace, které lékařům přinášejí porovnání jejich postupů s ostatními v kraji. Vzhledem k rozdílům mezi péčí o dětskou a dospělou populaci byla témata vybírána pro obě oblasti samostatně. Do počítačů praktických lékařů postupně dorazily informace zaměřené na antibiotika, statiny a hypotenziva, zobrazovací metody, biochemii a na výskyt nejčastějších nevhodných kombinací léků v preskripci lékaře. Praktičtí lékaři pro děti a dorost se mohli zamyslet nad antibiotiky, antihistaminiky, indikací zobrazovacích metod, alergologií a výskytem nejčastějších nevhodných kombinací léků ve své preskripci.

Odezva, kterou přinese každá vlna zaslaných informací, ukazuje, že hlad našich praktických lékařů po užitečných a stravitelných informacích je velký a byl dlouhodobě neuspokojovaný. Aby se plně využila informační hodnota zasílaných výsledků, došlo k dohodě se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP o zařazení zajímavých témat do jejich pravidelných vzdělávacích programů. Na nich zástupce pojišťovny ukáže výsledky, jejich rozptyly a srovnání s ostatními kraji a pak odborník z řad SVL ČLS JEP naváže s jejich interpretací a hodnocením míry shody s doporučenými postupy. Prvním společným tématem budou analgetika.

Na sklonku června loňského roku dostali lékaři prvé hodnocení komplexní nákladovosti péče poskytované jejich registrovaným pacientům a současně jim byly nebo nebyly vyplaceny odpovídající bonifikace. Zaznamenali jsme ohlasy dvojího typu: příjemné překvapení nad solidním chováním pojišťovny, která vše vypořádala v termínu, a zájem o další informace u těch, kteří bonifikaci nedostali. A tak to běží v čtvrtletních cyklech už stále.

Spokojení lékaři i pacienti

Veřejnost byla o službách poskytovaných AKORDem informována postupně a v návaznosti na připravenost lékařů. S výjimkou několika předčasně uniklých a zkreslených informací se začali naši pojištěnci o programu dozvídat až poté, co o něm byli informováni lékaři. Vedle plošné medializace AKORDu byl obsah a způsob jeho propagace v pilotních krajích přizpůsoben regionálním potřebám a podmínkám. Záměrem bylo cíleně informovat pojištěnce registrované u lékařů zapojených v AKORDu tak, aby lékaři mimo něj nebyli vystaveni nezamýšlenému tlaku. Z tohoto důvodu byly informační letáky o programu dis- tribuovány výlučně v čekárnách zapojených lékařů.

Pojďme se nyní podívat na výsledky prvého roku AKORDu v pilotních krajích. V úvodu jsme již řekli, že se zapojilo 516 zdravotnických zařízení, tedy 23 procent všech. Tato zařízení se starala o 686 951 pojištěnců VZP, a to tak dobře, že jim vytvořila imunitu na svody ostatních zdravotních pojišťoven. A to nás v té době mimo AKORD opustilo 5,6 procenta pojištěnců. Svoji spokojenost dali pojištěnci najevo nejen hlasováním „nohama“, ale i minimálním počtem výhrad k organizaci zdravotní péče, adresovaných krajským koordinátorům. Také spokojenost praktických lékařů s komunikací s VZP výrazně stoupla, což se potvrdilo i šetřením společnosti Ipsos Tambor v březnu letošního roku, kde monopol na umístění pilotních krajů v čele žebříčku kvality komunikace lékařů s krajskými pobočkami VZP narušilo jenom dobré Pardubicko.

Vedle poskytování medicínských informací, které umožňují lékaři porovnání s ostatními kolegy, připravujeme ve spolupráci s odbornými společnostmi analýzy kvality „disease managementu“, tedy jak se v reálu staráme o naše pacienty ve srovnání s ideálním světem doporučených postupů. Před dokončením je hodnocení péče o pacienty s karcinomem prostaty, močového měchýře a ledvin, které probíhá v těsné spolupráci s vedením České urologické společnosti ČLS JEP.

Navýšení kapitace

Kromě medicínských informací, které praktickému lékaři dávají zpětnou informaci k jeho vlastnímu chování, dostávají ještě lékaři informace o tom, kolik stojí léčení jejich pacientů celkem. Nikoli doslovně, ze započitatelné péče jsou vyjmuty některé nákladné typy péče a den na lůžku je započítáván hodnotou 800 Kč. Tato data jsou roztříděna po segmentech péče a opět nabízejí srovnání s průměrnými hodnotami v kraji. Na základě přání lékařů bude podoba informací v nejbližší době upravena tak, že se rozšíří o náklady referenčního období a bude vyznačena péče přímo indukovaná praktickým lékařem.

Tyto informace jsou samozřejmě zajímavé i pro úpravy smluvní politiky VZP, protože objasňují příčiny známých mezikrajových rozdílů v nákladech na péči a umožňují jejich cílené řešení (viz Regionální rozdíly jsou významné). K tomu také pomohla anketa mezi lékaři zapojenými v AKORDu, která zmapovala dostupnost specializované péče a komunikační kanály mezi nimi a specialisty (viz Dostupnost specializované ambulantní péče je dostatečná). Do prázdnin ji zopakujeme v celé republice, nejen pro její aktuální využitelnost v nápravě slabin sítě, ale také pro přípravu rozšíření AKORDu ke specialistům v příštím roce. Za zmínku snad ještě stojí zdvojnásobení počítačové gramotnosti praktických lékařů v pilotních krajích a velmi sympaticky rostoucí komunikaci mezi lékaři a krajskými koordinátory při řešení událostí všedních dní.

Navýšení kapitace se praktickým lékařům promítlo v průměrném navýšení měsíčních výnosů o 5 500 Kč a praktickým lékařům pro děti a dorost o více než 4 000 korun. Pojišťovnu stálo navýšení kapitační platby v úhrnu třicet milionů a zhruba obdobnou částku vyplatila lékařům za splnění podmínek nutných pro získání bonifikace.

Přínosná spolupráce

I když je AKORD cílen na zlepšování kvality, doufali jsme, že se také trochu „chytnou za nos“ ti, kteří léčí výjimečně nákladně. Zatím se tak nestalo. Přesto je zřejmé, že se AKORD pojišťovně bohatě vyplácí. Jeho hlavní přínos není ve finanční rovině (i když těch více než 700 milionů korun, které nám s udrženými pojištěnci zůstaly ve správě, není zrovna k zahození), ale v proměně vztahů v trojúhelníku občan – lékař – pojišťovna. Pojišťovna přestává být pro lékaře byrokratickou překážkou na cestě k zasloužené odměně a stává se partnerem, který má vedle peněz také co užitečného nabídnout. AKORD posiluje postavení praktických lékařů v systému a jejich odpovědnost za směřování jejich pacientů ke specializované péči. Občanům přináší postupnou standardizaci služeb poskytovaných za peníze veřejného zdravotního pojištění a růst jejich kvality. Spolupráce s lékaři je pro zaměstnance pojišťovny novou a velmi přínosnou zkušeností a troufám si říct, že přináší i pocit smyslu jejich práce.

V polovině loňského roku se AKORD otevřel praktickým lékařům pro děti a dorost v celé republice a od začátku toho letošního všem praktickým lékařům. K prvnímu lednu se do něj zapojilo více než 20 procent všech praktických lékařů v republice a téměř 15 procent praktických lékařů pro děti a dorost, s dalším čtvrtletím jejich řady dále narůstají. Mezi priority letošního roku patří prohlubování spolupráce v oblasti vzdělávání, ladění procesu analýzy dat a jejich interpretace, podpora vzájemné komunikace a příprava na zapojení ambulantních specialistů. Tak si držme palce, ať se nám to daří.

MUDr. Pavel Vepřek
Infoservis č. 9/2010