Na co všechno lze s KBT s úspěchem vyrukovat? Na deprese, poruchy, jako je úzkostná, panická, obsedantně-kompulzivní a posttraumatická stresová porucha, fobie všeho druhu, na hraniční poruchu osobnosti, nadměrné obavy o zdraví, chronický únavový syndrom, poruchy spánku či příjmu potravy. Dále na partnerské problémy, zhoubný perfekcionismus či komplexy méněcennosti. V kombinaci s léky přináší dobré výsledky v léčbě bipolární afektivní poruchy, schizofrenie a psychosomatických poruch, jako je například vysoký krevní tlak, dráždivý tračník, bolesti, jak chronické, tak hlavy či zad.

Uvedené obtíže postihují čím dál více lidí od juniorů po seniory. KBT pochopitelně není jediný způsob, jak je řešit. Patří však k nejrozšířenějším a také nejúspěšnějším, ovšem s podmínkou, že jak ze strany terapeuta, tak klienta jde vše, jak má. Proto zdravotní pojišťovny k příspěvkům na ambulantní formu nedávno přidaly proplácení té digitální.

KBT není banán, přesto je třeba ji „oloupat“  

Dopátrat se, o co ve skutečnosti jde v kognitivně-behaviorální terapii, lze nejprve odstraněním určitého mentálního nánosu. Terapie zde neznačí „dostanu fundovanou radu a bude po problému“, což je analogie mentálního stereotypu „lékař předepisuje, já polykám prášky a čekám, až to přejde“.

Má hodně společného s léčbou pokročilého diabetu 2. typu. U ní jsou léky pouze částí řešení, byť důležitou. U zbytku, neméně významného, je míč na straně léčeného v podobě aktivního měnění životního stylu. Podmínkou úspěchu KBT tedy je, aby se v hlavě klienta vytvořil vzorec „nemám mentální chřipku, jsem spíš mentální diabetik“.        

Další vrstva ulpívá na přívlastku „kognitivně-behaviorální“. Jeho první část znamená působení na myšlenky, druhá působení na chování. Co první člověka napadá, řekne-li se „myšlenka“? „Racionální duševní konstrukce, jejímž jsem svrchovaným vládcem. Jí nastartovanou vůlí dokážu řešit jakékoli problémy k mé vlastní spokojenosti. Myšlenky tudíž umožňují formovat moje chování tak, aby bylo plně v souladu s mými přáními, cíli a potřebami.“ Jenže takové myšlenky o myšlenkách a jejich vazbě s chováním se míjí s realitou.

Myšlenky a jejich nerozlučný doprovod 

Řekněme, že ráno leží na chodníku velký psí exkrement, do něhož šlápnou čtyři lidé, kteří postupně vycházejí z domu. „To jsem celý já, takový je celý můj život, nic nemá cenu, jsem k ničemu,“ zbičuje se první. Zároveň jej prostoupí emoce smutku, marnosti a beznaděje, pocítí tělesnou slabost, třes, sucho v ústech a nucení k pláči.

„Co teď? Když se vrátím, ujede mi tramvaj, když přijdu pozdě do práce, vyhodí mě. Jenomže když tam přijdu s tímhle puchem, v kanceláři mě sežerou,“ běží hlavou druhému. Svírá jej úzkost a strach. Běží domů a tramvaj mu ujíždí.  

Se třetím se to má následovně: „Zase ta sousedova bestie. To mi dělá schválně, ale já mu ukážu, to si za rámeček nedá.“ S pocity zlosti běží na policii, kde podává stížnost.

A co čtvrtý? „Zaplať pánbůh, že jsem si nevzal ty nové semišové mokasíny. Z těchhle bot to aspoň půjde líp dolů.“ S jeho myšlenkami se propojí pocit mírného znechucení. Nato si na trávníku postižené místo očistí z nejhoršího a pokračuje v cestě do zaměstnání, s myšlenkami na hony vzdálenými od páchnoucího lejna.

Prolomit začarovaný kruh

Všechny čtyři, pana depresivního, úzkostného, podezíravého i vyrovnaného, něco spojuje. V situacích, do nichž se dostávají, opakují jim vlastní vzorec, jako by se vždy ocitali v úvodem zmíněné kleci. Nebude přitom až tak důležité, půjde-li o banality nebo vážné věci.

Důvod je nasnadě. Sebedokonalejší myšlenka není Bůh vznášející se nad vodami a chování není výrazem čisté vůle a naší nezávislosti a vlády nad světem. Nejen lidé s psychickými obtížemi, ale každý z nás funguje v rámci širšího kognitivně-behaviorálního schématu, jehož prvky se vzájemně prostupují a ovlivňují. Tvoří je:

• situace, do nichž nás život staví,
• myšlenky, jež nám v nich automaticky naskakují a které nejde jen tak, často dokonce vůbec měnit,
• automatický emoční a pocitový doprovod,
• chování, do něhož opět takřka automaticky předchozí prvky vyúsťují,
• dlouhodobé důsledky toho všeho.

Co hledat za rozdílností reakcí našich čtyř protagonistů? Povahu, s níž se rodíme, tedy geny? Pak by nešlo měnit takřka nic. Jestliže však KBT má terapeutické úspěchy, pak musí být ve hře ještě něco jiného.

Nedávno zesnulý psychiatr Cyril Höschl rád a často užíval formulaci „jak nám jde život“. Myslel tím způsoby, jak se naše geny vyrovnávají se životními podmínkami a okolnostmi.  A tyto způsoby měnit lze. Nejde to však snadno, neboť KB schéma je tuhé a nejde ho jen tak snadno narušit. Z následujících ukázek bude patrné, že terapeut se do něj musí doslova vlamovat.   

Cesta do středu terče

Klient (K): Já už nemůžu dál. Proč se mi to děje, pane doktore?

Terapeut (T): Vraťme se k tomu, čím to začalo.

K: Ve školce, když na mě poněkolikáté ředitelka řvala, že syn extrémně zlobí. Když se to stalo naposledy, brečícího kluka, kterému jsem celou cestu nadávala, jsem jen odtáhla domů. Pak jsem se nezmohla na víc než na zavolání manželovi, aby přišel z práce a postaral se o něj, já že si jdu s práškem lehnout.

T: Jaké jste z toho měla pocity?

K: Bylo mi úzko a styděla jsem se.

T: Kdy se u vás poprvé objevily nepříjemné pocity?

K: Právě ten den, kdy mi volali ze školky, že si mám pro kluka přijít.

T: Co to říká o synovi, když často ve školce zlobí?

K: Že je nevychovaný, což mi ostatně říká i moje matka.

T: Co to vypovídá o vás, když to ředitelka i vaše matka opakují?

K: Že jsem úplně neschopná matka, pořád mi to táhne hlavou. Ředitelka i máma mají vlastně pravdu. Já jsem fakt neschopná!

T: Pro dnešek skončíme, ale do příští schůzky mi prosím sepište veškerá pro a proti v souvislosti s tvrzením, že jste „neschopná“.

K: Dobře, zkusím nic nevynechat.

Terapeut zde využil techniku „padajícího šípu“, jejímž prostřednictvím si klientka ozřejmila své „jádrové schéma“, tedy dysfunkční niterný postoj, určující, jaké myšlenky ji ovládají, co je doprovází a jaký to má dopad na její chování. Technik a metod, jež se v KBT vyžívají, je mnohem více. V pokračování, jehož jádrem bude tzv. sokratický dialog, budou jeho účastníci společně hledat alternativu, která bude pro klientku výhodnější a bude lépe korespondovat nikoli s pouhou částí, ale s celkem jejích životních zkušeností.

Cesta k inovaci sebe samého

T: Tak jsem si váš soupis prošel a tady píšete, že důkazem vaší neschopnosti je výpověď z předchozího zaměstnání. Na straně proti uvádíte, že jste vystudovala vysokou školu a na slušné úrovni ovládáte dva cizí jazyky. Takže se ptám: nenapadají vás jiné důvody výpovědi, než je vaše neschopnost? 

K: Možná krize ve firmě.

T: Můžete být konkrétnější?

K: Firma se potřebovala zbavit všech, kdo nebyli pro krizový režim nepostradatelní.

T: Ještě nějaké další důvody byste nenašla?

K: Taky se chtěli zbavit všech s vyššími příjmy.

T: Co jste cítila, když vám šéf oznámil výpověď?

K: Nervozitu a naštvání na sebe samu.

T: Na šéfa ne?

K: Taky.

T: Proč?

K: Měla jsem pocit, že dostatečně nevnímal mé schopnosti a že je nikdy neuměl ocenit.

T: Jaká chcete být po pracovní stránce?  

K: Chci být nejlepší.

T: Nejlepší, nebo co nejlepší?

K: To první.

T: Co prožíváte, když máte pocit, že nejste nejlepší?

K: Že nejsem schopná.

T: Dost schopná, nebo neschopná?

K: To druhé.

T: Dokázala byste, co právě říkáte, nějak shrnout?

K: Asi že jedu v režimu ryc, nebo nic, buď jsem hvězda, nebo lúzr.

T: Jen v práci?

K: Nejspíš i v rodině a možná i v dalších rolích.

T: Dokázala byste nyní s přihlédnutím ke všem pro redefinovat svou osobnost?

K: Nevynikám ve všem, co dělám a musím dělat, a vynikat ani nemůžu.

T: Je to všechno?

K: Asi taky, že mám dost důkazů, že jsem docela schopná ženská.

T: A uměla byste jako schopná najít nějaký životní cíl, o němž ještě nepadla řeč, stál by za to, i když by nezářil dokonalostí, a vy byste si jeho dosažení přesto užívala?

K: Vyrovnanost mysli a vnitřní klid, pane doktore?

T: Přesně to jsem měl na mysli. Klidně cestu k němu zase hoďte doma na papír, abychom si o tom příště mohli začít povídat.

Z dialogů je jasně patrné, že KB terapeut „nechytá ryby za klienta“, ale vede jej k tomu, aby ovládl umění „rybařit“. Jde o to, aby klient přerámoval své automatické negativní myšlenky, zbavil se svých dysfunkčních schémat (ryc, nebo nic), aby se pozitivně proměnily jeho emoce, tělesné reakce i chování. V průběhu terapie oba usilují, aby se změny průběžně upevňovaly.

Příměry stejně jako obě ukázky jsou „výtažky“ z publikace Kognitivně-behaviorální terapie v praxi. Krom dalších důležitých poznatků, rozborů a postupů obsahuje i analýzy všeho, co všechno zdárnému průběhu, a tím i úspěchu KBT může bránit. Není toho málo a stručně si ony zádrhely shrneme příště. 

© Všeobecná zdravotní pojišťovna