Indukované odmítání dokladu typicky nastane pro doklad 03 (Zvlášť účtované léčivé přípravky a zdravotnické prostředky), který je svázaný s „výkonovým“ dokladem 01 (Vyúčtování výkonů v ambulantní péči), např. z důvodu překročení frekvenčního omezení výkonu. Indukované odmítání také nastává pro všechny doklady v dávce, které nabývají totožné kombinace IČP, ODB a ČP jako chybný doklad stejné dávky, který je odmítnut některou ze standardních elektronických (automatizovaných) kontrol. Indukované odmítání se netýká dokladů 05 (Vyúčtování výkonů nepravidelné péče) a 36 (Vyúčtování cest lékaře nebo jiného zdrav. pracovníka v návštěvní službě).

Odmítání celých dokladů

Ať už se jedná o odmítnutí dokladu v důsledku jeho chybného vykázání nebo indukované odmítnutí, vždy je výsledkem odmítnutí celého dokladu. Zásadním důvodem pro odmítání celých dokladů je potřeba zachování kombinace výkonů (kódů) či jiných řádků dokladu jako nerozděleného celku.

V případě, kdyby došlo k odmítnutí pouze vybraných výkonů (či materiálu/léčivého přípravku) a ostatní řádky dokladu by byly přijaty do další fáze zpracování, následně by došlo k opakovanému předložení dříve odmítnutých výkonů. Tyto výkony (či jiné řádky) by však postrádaly „kontext“ ostatních, již přijatých řádků dokladu.

V rámci hospitalizačních dávek např. nelze přijmout doklad s obsahem kódů výkonů bez kódů ošetřovacích dnů. V rámci primární péče lze jako příklad uvést signální výkony (15120, 15121 – Signální výkony podávající informaci o výsledku screeningového vyšetření), které nelze bez screeningového vyšetření vykázat. V rámci „kontextu“ smíšených ambulantních dávek 98 a hospitalizačních dávek 99 nelze přijmout doklady 03 se zvlášť účtovanými materiály (dále jen „ZUM“) nebo zvlášť účtovanými léčivými přípravky (dále jen „ZULP“) bez dokladu 01 nebo 02 (Vyúčtování výkonů v ústavní péči) s obsahem příslušných výkonů.

Důvod indukovaného odmítání

Chyba indukovaného odmítnutí (svázané doklady) odmítá typicky doklady 03 se ZULP nebo ZUM, který je vázán na odmítnutý „výkonový“ doklad (nebo naopak, kdy je odmítnut materiálový doklad a k němu indukovaně výkonový doklad). Odmítnutí „výkonového“ dokladu (obvykle se jedná o doklady 01 nebo 02) nastává v důsledku automatizovaných kontrol, které tento doklad identifikují jako chybný (např. z důvodu překročení frekvenčního omezení; výkon není v platném číselníku apod.) Jelikož je doklad 03 s odmítnutým „výkonovým“ dokladem svázán, nelze jej přijmout do následného zpracování samostatně. V opačném případě by ZUM a ZULP na samostatně přijatém dokladu 03 postrádaly doklad s výkonem, při kterém byl tento léčivý přípravek nebo materiál spotřebován.

Chyba indukovaného odmítnutí (stejná kombinace IČP, ODB, ČP) slouží zejména k eliminaci předávání duplicitních výkonů či materiálu v opravných dávkách. Systém v případě identifikace chybného dokladu odmítá všechny doklady stejné kombinace IČP, ODB, ČP, a poskytovatel tak v případě opravné dávky opětovně předává všechny doklady, které se ve výše uvedené kombinaci shodují. Toto opatření tak zachovává jednotný postup v přípravě a předložení opravných dávek. V případě absence indukovaného odmítání by vybrané doklady byly přijaty k dalšímu zpracování a chybné doklady zamítnuty jinou automatizovanou kontrolou. Indukovaným odmítáním dokladů (stejná kombinace IČP, ODB, ČP) tak informační systém VZP předchází riziku, že v opravné dávce budou pojišťovně opětovně předloženy již přijaté doklady.

Doporučení pro předávání dokladů pojišťovně

Vážení poskytovatelé zdravotních služeb,
Vážení partneři,
dovolujeme si Vám touto cestou doporučit a zároveň Vás požádat o snahu vkládat jednotlivé výkony (a jiné řádky dokladu), které se týkají stejného IČP, ODB a ČP, do co nejmenšího počtu dokladů v rámci předkládacího období (zpravidla měsíc). Zejména si Vás dovolujeme požádat o nerozdělování kódů výkonů (stejné kombinace IČP, ODB, ČP) ze stejného data na více samostatných dokladů. Snížení počtu předávaných dokladů v dávce přímo úměrně snižuje počet potenciálně odmítnutých dokladů z důvodu indukovaného odmítnutí.

Děkujeme Vám za spolupráci.
Tým VZP ČR