Otázka týdne

Na základě čeho se rozhoduje o tom, co z různých metod léčby je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění a co ne? Má na to VZP nějaký vliv?

VZP ani zdravotní pojišťovny obecně nejsou tím, kdo určuje, jaká zdravotní péče (ne)bude hrazená z veřejného zdravotního pojištění a jaké částky za tuto péči zaplatí. Co spadá do hrazené péče, je především stanoveno zákonem o veřejném zdravotním pojištění a jeho přílohami. Konkrétně o tom, jaké výkony zdravotní péče jsou/budou hrazeny, rozhoduje ministerstvo zdravotnictví. Každý rok vydává formou závazné vyhlášky seznam zdravotních výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění a rovněž tzv. úhradovou vyhlášku, která stanoví výši úhrady za konkrétní péči.

VZP při své činnosti vždy respektuje platnou legislativu; sama nemůže přijímat, vydávat a dokonce ani navrhovat legislativní normy. Existují však případy, kdy VZP svými pilotními projekty přispěla k tomu, že určitý výkon nebo metoda byly zařazeny mezi hrazené služby. Za roky své existence totiž spolupracovala na řadě pilotních projektů, jejichž cílem bylo ověřování nových diagnostických nebo léčebných metod a technologií. Na základě kladného hodnocení některých pilotních projektů byly – po příslušném schvalovacím řízení – tyto nové postupy zapracovány do seznamu zdravotních výkonů a jsou nyní hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.

Příkladem může být pilotní projekt VZP nazvaný Kvantitativní stanovení CRP v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost, který přispěl k zavedení daného výkonu do seznamu zdravotních výkonů a k jeho úhradě zdravotními pojišťovnami. Díky tomuto postupu je možné rychlé rozlišení infekce virové od bakteriální a účelné nasazení antibiotik. Pilotní projekt se rozběhl v roce 2002 a pro další roky vždy správní rada schválila jeho pokračování a poskytnutí finančních prostředků. Ukončen byl k 31. 12. 2005, protože novela seznamu zdravotních výkonů již obsahovala tento výkon jako plně hrazený z veřejného zdravotního pojištění s platností od 1. 1. 2006.

VZP stála také u zrodu plošného vyhledávání případů rakoviny tlustého střeva a konečníku v populaci. Projekt, který přispěl k zařazení screeningu karcinomu tlustého střeva a konečníku do běžné preventivní péče o pojištěnce nad 50 let, probíhal ve spolupráci s Nadací Václava a Dagmar Havlových Vize ´97. Do vyhlášky o preventivních prohlídkách a mezi plně hrazené výkony je test na okultní krvácení do stolice zařazen od roku 2000. Již v roce 1996 ale VZP zrealizovala v Praze pilotní projekt vyšetřování stolice na přítomnost krve, jehož náklady hradila z účelového fondu. V roce 1998 pak – s cílem zavést tento screening pro všechny pojištěnce nad 50 let – započala intenzivní spolupráce VZP, Nadace Vize ´97, odborných společností a samozřejmě také Sdružení praktických lékařů. Legislativní zajištění bylo na MZ, ale VZP zajistila pro praktické lékaře takové podmínky úhrady, aby rozšíření screeningu nebránily ekonomické důvody – v rámci podpory tohoto programu navýšila v té době stanovenou hodnotu výkonu o 20 bodů ze svého fondu prevence.

U mamografického screeningu se zase s přispěním VZP podařilo na samém začátku stanovit jednotný standard pro časný záchyt nádorů prsu včetně požadavků na mamodiagnostické centrum a postupně zabránit "šedému" screeningu na neakreditovaných pracovištích. V rámci pilotního projektu v letech 2001 a 2002 totiž VZP prosazovala nároky na vysokou odbornost pracovišť, komplexnost poskytovaných výkonů, rychlost procesu a maximální šetrnost vůči pacientkám, mimo jiné i v odstranění zbytečných časových prodlev, které jim způsobují zbytečnou psychickou zátěž. Mamografický screening byl zařazený mezi plně hrazené preventivní prohlídky od roku 2002, s omezením na věkovou skupinu od 45 do 69 let. V pozdějším pilotním projektu zvaní žen k mamografickému screeningu však VZP nabídla toto vyšetření také ženám od 69 let do 74 let a ukázalo se, že i u nich je záchyt karcinomu prsu významný. Navíc tyto ženy projevily větší zájem o absolvování vyšetření než ženy mladší. Původní omezení mamografického screeningu na ženy do 69 let bylo ve vyhlášce o preventivních prohlídkách zrušeno v roce 2010.

Z dalších dnes již běžně hrazených metod a postupů, které měly "rozjezd" v rámci pilotních projektů VZP, můžeme zmínit třeba screening karcinomu děložního hrdla, zavádění jednodenní chirurgie nebo operace hemoroidů Longovou metodou. V současné době VZP realizuje pilotní projekt hrazení péče v mobilních hospicech.

Mgr. Oldřich Tichý
vedoucí tiskového oddělení a tiskový mluvčí