Otázka týdne

Kolik peněz dostávají praktičtí lékaři od zdravotní pojišťovny jako kapitační platbu za jednoho pacienta?

Výše kapitační platby u praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost je dána vyhláškou MZ ČR o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení; pro rok 2017 to byla vyhláška č. 348/2016 Sb, pro rok 2018 je to vyhláška č. 353/2017 Sb. V kapitační platbě je zahrnuta řada výkonů poskytované zdravotní péče, kterou tedy pak lékař při ošetření svého registrovaného pojištěnce nevykazuje pojišťovně k úhradě. Jde např. o cílené a kontrolní vyšetření (preventivní prohlídky se ale vykazují!), injekce, ošetření a převaz menší rány nebo bércového vředu, vyjmutí cizího tělesa z nosu nebo ze zvukovodu, konzultaci rodinnými příslušníky pacienta, administrativní úkony apod.

Základní kapitační sazba se podle rozsahu ordinačních hodin pohybuje od 48 do 54 Kč za měsíc. Základní sazba je stanovena ve výši 54 Kč pro praktické lékaře pro dospělé a praktické lékaře pro děti a dorost, kteří poskytují hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň jeden den v týdnu mají ordinační hodiny prodlouženy do 18 hodin a umožňují pojištěncům objednat se alespoň dva dny v týdnu na pevně stanovenou hodinu. Sazba 50 Kč platí pro praktické lékaře pro dospělé, kteří poskytují hrazené služby v rozsahu alespoň 25 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň jeden den v týdnu mají ordinační hodiny prodlouženy nejméně do 18 hodin. Ostatní praktičtí lékaři pro dospělé (kteří uvedené podmínky nesplňují) mají sazbu ve výši 48 Kč, ostatní praktičtí lékaři pro děti a dorost 50 Kč.

Základní kapitační sazba se pak násobí věkovým koeficientem – indexem, který zohledňuje náročnost péče v jednotlivých věkových skupinách (po pěti letech). Index vyjadřuje poměr nákladů na pojištěnce v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce ve věkové skupině 15 až 19 let. Nejvyšší index je u dětí ve věku 0-4 roky (3,97) a u pacientů ve věku nad 85 let (3,40). Například za dítě ve věku do 5 let je tedy kapitační platba 54 (nebo 50) Kč x 3,97. Už za dítě mezi 5 a 10 lety už je ale index výrazně nižší, 1,80. Mezi 20 a 30 lety je pojištěnec pro systém veřejného zdravotního pojištění v průměru nejméně nákladný, a tak je index v těchto dvou věkových skupinách menší než 1 (konkrétně 0,90 a 0,95).

Kapitační sazbu si může praktický lékař pro dospělé navýšit díky tomu, že bude provádět preventivní prohlídky – jestliže je udělá alespoň u 30 % pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ve věku od 40 do 80 let, kteří jsou u něj registrovaní, navýší se mu kapitační sazba o 0,50 Kč. Dále jsou podporováni praktičtí lékaři pro dospělé a praktičtí lékaři pro děti a dorost, kteří zajišťují poskytování zdravotních služeb v oblastech, kde je jejich zajištění problematické (např. hůře dostupné oblasti, oblasti hranic ČR), a to formou navýšení celkové výše roční úhrady až o 30 %. Kromě toho je dorovnávána kapitační platba lékařům, kteří mají vzhledem ke geografickým podmínkám o alespoň 30 % menší počet registrovaných pacientů, než je celostátní průměr.

Praktičtí lékaři odměňovaní kombinovanou kapitačně-výkonovou platbou vykazují pojišťovně k úhradě jen ty zdravotní výkony, které nejsou zahrnuté do kapitační platby. Vykazují i výkony, které sice do kapitace zahrnuté jsou, ale lékař je provedl u pojištěnců, kteří u něj nejsou registrovaní. Bodová hodnota jednotlivých výkonů je stanovena v seznamu zdravotních výkonů (což je vyhláška MZ ČR) a hodnota bodu je dána výše zmíněnou úhradovou vyhláškou.

Mgr. Oldřich Tichý
vedoucí tiskového oddělení a tiskový mluvčí