Otázka týdne

Jak jsou hrazené operace očí, konkrétně laserové operace a případně i implantace čočky? Co vše jde ze zdravotního pojištění a co si musí platit pacient? Je u operací očí nějaké věkové omezení?

Věkové omezení pro oční operace neexistuje. Zákroků přibývá především u starších dospělých, protože operací bývají řešeny stavy jako šedý a zelený zákal nebo degenerativní onemocnění sítnice. Oční operace jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, pokud jsou indikovány odborným lékařem (oftalmologem) jako nutné s ohledem na zdravotní stav pacienta a jeho řešení; úhrada operace katarakty je u pojištěnců, kteří v průběhu roku 2018 nedosáhnou věku 41 let, podmíněna schválením revizním lékařem před jejím provedením. Při úhradě vyšetření a zákroků se vychází z platného seznamu zdravotních výkonů.

Fakt, že jsou hrazeny jen indikované oční operace, znamená, že např. laserová oční operace provedená jako korekce běžné dioptrické vady (namísto brýlí) hrazena není. Není ani v seznamu zdravotních výkonů, který vydává ministerstvo zdravotnictví. Zařazena do seznamu a pojišťovnou hrazena je ale např. laserová iridotomie, tedy protětí duhovky (většinou pro snížení nitroočního tlaku při zeleném zákalu), laserová koagulace sítnice při jejím odchlípení nebo fotokoagulace sítnice endolaserem.

Operace oka s implantací čočky je běžně používaným řešením u šedého zákalu – katarakty. Operace katarakty jsou prováděny v ambulantním režimu a pojišťovna je zdravotnickým zařízením hradí tzv. balíčkovou cenou. Je stejná pro všechna zařízení, která mají tento výkon s pojišťovnou nasmlouvaný, a je kalkulována jako úhrada veškeré péče a použitého materiálu, včetně implantovaných čoček. Ty jsou zahrnuty do hodnoty výkonu jako přímo spotřebovaný materiál a zdravotnické zařízení, které operaci provádí, samozřejmě musí garantovat, že používá jen čočky splňující všechna kritéria pro kvalitu a bezpečnost.

V době, kdy existovala možnost doplatků pacienta, hradila pojišťovna zvlášť operační výkon a zvlášť byla úhrada materiálu – čočky v základním provedení. Všechny dostupné čočky pak byly jmenovitě uvedeny v číselníku zdravotnických prostředků, i s cenou. Pacient si tedy mohl vybrat čočky jiné a zaplatit si je. V současné době zákon doplatky na nadstandardní materiál nepřipouští, takže klient má jen možnost volby mezi operací plně hrazenou pojišťovnou a operací, kterou si sám plně zaplatí. Pokud je po něm požadováno, aby si na čočku připlatil, jde o protiprávní jednání. Vyžadování spoluúčasti pacienta na operaci šedého zákalu hrazeného ze zdravotního pojištění je porušením zákona o veřejném zdravotním pojištění a sankce může být až 1 milion korun. Prokázat to ovšem není možné bez spolupráce s pacienty; pojišťovně je totiž i v takovém případě vykázán výkon operace katarakty, a ona ho balíčkovou cenou proplatí.

Mimo indikace katarakty, například je-li cílem zákroku korekce poruch vidění (krátkozrakost, dalekozrakost, astigmatismus), nejsou nitrooční operace s implantací čočky hrazeny. Tyto vady je možno plnohodnotně korigovat brýlemi a brýle v základním provedení samozřejmě pojišťovna hradí, resp. na brýlové obruby a čočky přispívá. Pouze, pokud by snad vzhledem k počtu dioptrií šlo o vadu jinak neřešitelnou a operace by byla jediný možný způsob léčby, mohl by se na ni vztahovat režim povolení úhrady této jinak nehrazené metody léčby. S příslušnou žádostí o povolení úhrady by se musel ošetřující lékař (nikoliv pacient) předem obrátit na revizního lékaře zdravotní pojišťovny.

Mgr. Oldřich Tichý
vedoucí tiskového oddělení a tiskový mluvčí