Zdravotnické prostředky: Na co si dát pozor a proč je důležité mít technika

Jak je to s úhradou zdravotnických prostředků, které jsou hrazeny ze zdravotního pojištění, ale klientům jsou jen zapůjčovány, případně se zdravotnickými prostředky, které jsou vyráběny individuálně pro konkrétního klienta?

Mezi prostředky, které jsou klientům zapůjčovány, se řadí invalidní vozíky mechanické i elektrické, polohovací lůžka, manipulační i vanové zvedáky a polohovací zařízení. Jedná se o pomůcky, jejichž využitelnost ze strany klientů i finanční náročnost se často výrazně liší.

Invalidní vozíky

Za příklad mohou sloužit invalidní vozíky. Úhrada základního mechanického vozíku, který je určen pro klienty s běžnou silou horních končetin nebo pro ty, které vozí jiná osoba, je průměrně 9 tisíc korun. Odlehčený vozík pro klienty s oslabením horních končetin je ale dražší (až 19 tisíc korun), speciální mechanický vozík pro klienty s nejtěžším postižením a nezbytností polohování přijde pojišťovnu na 55 tisíc…

Cena základního elektrického vozíku je stanovena dokonce na 136 tisíc korun. Tyto vozíky jsou přitom hrazeny pouze po doložení podrobné zdravotní dokumentace – oční, psychologické, svalového testu. Zásadní je stanovisko lékaře s odborností, která je stěžejní pro onemocnění klienta. Toto stanovisko musí jednoznačně dokládat schopnost samostatného bezpečného ovládání vozíku klientem, a to zároveň s neschopností ovládat mechanický vozík.

Individuální prostředky

Individuálně vyráběné zdravotnické prostředky jsou zhotovovány na míru pro konkrétní klienty. Jedná se o protézy, ortézy, epitézy, ale i individuálně vyráběnou zdravotní obuv. Cenové rozpětí úhrad je zde od několika set (úpravy obuvi) až do téměř miliónu (protéza dolní končetiny s kyčelním kloubem a bionickým kolenním kloubem).

Vzhledem k tomu, že všechny tyto zdravotnické prostředky, aby mohly být klientem maximálně využity, musí odpovídat jeho hmotnosti, výšce a dalším tělesným parametrům, vznikla ve VZP specifická kategorie revizního zaměstnance, unikátní mezi pojišťovnami – revizní technik. Jedná se o nezdravotnického pracovníka, technicky vzdělaného, který se vyjadřuje k požadavkům na přidělení, výměny, opravy a úpravy zdravotnických prostředků.

Revizní technik

Revizní technik navštěvuje klienty, komunikuje s firmami, které zdravotnické prostředky vydávají a provádějí jejich servis, ověřuje kalkulace. Revizní technici jsou součástí týmu vedeného lékařkou, který se orientuje na účelnou indikaci a úhradu vybraných prostředků. Aby byla zajištěna jednotnost posuzování, je většina těchto zdravotnických prostředků posuzována v rámci VZP centralizovaně.

Revizní technik také posuzuje zaměřovací protokoly a předběžné kalkulace předkládané firmami. Stávalo se, že pojišťovně byly některé součásti předkládány duplicitně či v neoprávněné výši. Tyto nedostatky jsou prací techniků minimalizovány. Technici se také výrazně podílejí na cirkulaci zdravotnických prostředků. V souladu s předpisy má totiž přednost vždy zapůjčení repasovaného zdravotnického prostředku. Ten musí splňovat všechny parametry pomůcky zapůjčované poprvé. Přesto se v praxi setkáváme s tím, že indikující lékař nebo klient vyžaduje pouze nový prostředek.

Nejčastější chyby

Všechny uvedené zdravotnické prostředky podléhají schválení revizním lékařem. Aby bylo možné rozhodnout o úhradě, předkládá indikující odborný lékař žádanku o schválení/povolení.

Žádanka musí obsahovat mimo jiné:

  • jméno a příjmení pojištěnce
  • číslo pojištěnce
  • diagnózu
  • přesnou specifikaci požadavku
  • zdůvodnění požadavku.

Nejčastější chybou indikujícího lékaře je právě nedostatečná specifikace či zdůvodnění požadavku. Často je uvedena pouze diagnóza nebo sdělení lékaře, že žádá o úhradu. Tyto žádanky jsou buď vraceny k doplnění, nebo zamítány. Důvody lze přiblížit na příkladu mechanických vozíků. Pokud ošetřující lékař indikuje odlehčený mechanický vozík a uvede pouze, že se jedná o klienta po amputaci dolní končetiny, bez podrobného popisu pohybových schopností, zvláště horních končetin, nemůže revizní lékař předvídat, zda má klient horní končetiny oslabené či s běžnou svalovou silou, případně ho bude například někdo vozit.

Velmi časté jsou situace, kdy si klient vybere např. vozík na výstavě a požaduje jeho úhradu. Ze zdravotního pojištění jsou však podle zákona hrazeny prostředky v základním provedení a nejmenší ekonomické náročnosti, to vše dle aktuálního zdravotního stavu. Veškeré ostatní zdravotnické prostředky si musí pojištěnec zaplatit sám.

Spíše kuriózně se objevují i případy, kdy je například protéza žádána pro klienta, který má všechny končetiny, nebo kdy klient s elektrickým vozíkem uhrazeným pro neschopnost chůze a oslabení rukou přijde technikovi otevřít a schází bez jakékoliv pomoci ze schodů...

Téma úhrady zdravotnických prostředků je obsáhlé, proto se této problematice budeme věnovat podrobněji v některé z dalších poraden.

MUDr. Eva Tyblová,
Vedoucí referátu revizí zdravotnických prostředků

Vydáno v květnu 2015