Návrh na lázně – jak ho vystavit a neudělat chybu

Základní zásady, které musí být dodrženy, aby revizní lékař mohl udělit souhlas s úhradou lázeňské léčebně rehabilitační péče, zůstaly zachovány i v novém indikačním seznamu, který je od ledna 2015 stanoven přílohou č. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Zákonem dané podmínky jsou doplněny vyhláškou MZ ČR č. 2/2015 Sb., která stanoví indikační předpoklady, kontraindikace, obory specializace doporučujících lékařů, indikační zaměření lázeňských míst atd.

Základní zásady, které musí být dodrženy, aby revizní lékař mohl udělit souhlas s úhradou lázeňské léčebně rehabilitační péče, zůstaly zachovány i v novém indikačním seznamu, který je od ledna 2015 stanoven přílohou č. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Zákonem dané podmínky jsou doplněny vyhláškou MZ ČR č. 2/2015 Sb., která stanoví indikační předpoklady, kontraindikace, obory specializace doporučujících lékařů, indikační zaměření lázeňských míst atd.

Lázeňská léčebně rehabilitační péče je péčí lůžkovou, a to bez ohledu na to, zda se jedná o péči komplexní, nebo příspěvkovou. Musí být vždy doporučena ošetřujícím lékařem a realizována na základě návrhu potvrzeného revizním lékařem pojišťovny. Z veřejného zdravotního pojištění je u příspěvkové péče hrazeno pouze vyšetření a léčení, nikoli i hotelové služby, tedy ubytování a strava.

Častými důvody, pro které nemůže být udělen souhlas revizního lékaře s úhradou lázeňské péče z veřejného zdravotního pojištění, jsou:

  • indikace péče po lhůtě stanovené pro nástup léčebného pobytu nebo těsně před jejím koncem, kdy nástup již není možné ve lhůtě realizovat (např. nástupy po operacích mají zpravidla stanovenou lhůtu pro nástup 3–6 měsíců)
  • není dodržen interval pro opakované poskytnutí lázeňské péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění
  • návrh je vystaven na typ péče v rozporu s Indikačním seznamem (návrh na komplexní péči, přičemž vyhláška umožňuje pouze péči příspěvkovou, např. nemoci močového ústrojí)
  • klient nebyl soustavně léčen v rámci ambulantní péče (zejména ve skupině nemocí pohybového ústrojí), není doložena neefektivita, nemožnost či nevhodnost absolvovat ambulantní rehabilitaci
  • stav neodpovídá indikaci (např. nejedná se o doléčení po komplikované operaci; potíže jsou degenerativního, nikoli funkčního původu).

V některých případech je pro posouzení revizního lékaře nezbytné doplnění údajů od ošetřujícího lékaře. Jedná se zejména o případy, kdy 

  • návrh neobsahuje povinné údaje (např. váha, výška, závislost na návykových látkách a nikotinu, stanovené výsledky vyšetření v předepsané časové lhůtě, není specifikováno ukončení komplexní protinádorové léčby)
  • chybí doporučení lékařem předepsané odbornosti
  • návrh vykazuje formální nedostatky (např. chybí razítko praktického lékaře, není stanoveno správné lázeňské místo, návrh není doručen na pobočku místně příslušnou navrhujícímu lékaři).

V současné době VZP eviduje nárůst počtu vystavených a schválených návrhů na lázeňskou péči, a to i díky tomu, že jsou ošetřující lékaři již dostatečně seznámeni s novým Indikačním seznamem. Dále je to dáno tím, že (zřejmě v souvislosti se zrušením regulačních poplatků ve výši 100 Kč na den) klienti projevují o tento typ péče větší zájem. U některých indikací je také dána možnost úhrady jednou za 2 roky. 

Vydáno v červenci 2014