Jak je to s preskripcí a úhradou pomůcek pro inkontinenci

Ročně vydá VZP za pomůcky předepsané na poukaz pro ambulantní péči u inkontinentních pacientů téměř 2 miliardy korun. Je to suma, která se blíží nákladům např. na centrovou péči o onkologické pacienty. Pomůcky pro inkontinenci představují základní hygienicko-sociální standard péče o inkontinentního pacienta v každé civilizované společnosti. Zároveň je však zcela namístě řádná kontrola, zda jsou z veřejných peněz hrazeny vždy u těch pacientů a v takovém rozsahu, jak to stanoví platné předpisy.

Množstevní a finanční limity pro úhradu jednotlivých druhů zdravotnických prostředků stanoví zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, konkrétně jeho Příloha č. 3, oddíl C. Vedle toho vydává VZP mnoho let Úhradový katalog zdravotnických prostředků (dříve Číselník PZT), ve kterém je také uvedena bližší metodika pro předepisování nejen těchto pomůcek.

Úhrada nepodléhá předchozímu souhlasu revizního lékaře a zákonem stanovené úhradové limity jsou pro všechny účastníky systému veřejného zdravotního pojištění závazné – tedy jak pro lékaře, tak pro pacienty i zdravotní pojišťovnu. Přesto se setkáváme s požadavky lékařů i pacientů na povolení úhrady pomůcek nad rámec těchto limitů, třebaže výjimky zákon nepřipouští. V těchto případech nelze navíc nikdy použít ani institut § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

Kdo, kdy a jak může pomůcky předepsat

Inkontinenční pomůcky může předepsat smluvní lékař pojišťovny odbornosti praktický lékař, urolog, neurolog, dětský neurolog, gynekolog, geriatr. Nárok na předpis vzniká od 3 let věku pojištěnce. Ovšem pozor – pouze při prokázané patologické inkontinenci.

Zdravotnické pomůcky jsou předepsány na tzv. Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku (dále jen Poukaz) v množství nejvýše na dobu 3 měsíců. Pomůcky nelze předepsat pojištěncům při poskytování lůžkové zdravotní péče (ta je vymezena § 9 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách).

Na Poukazu (doklad VZP 13/2013) může být předepsán pouze jeden druh inkontinenční pomůcky, je však možno předepsat více Poukazů. Při preskripci nesmí dojít k překročení limitů (množstevního a finančního), platí ten limit, který nastane u pacienta dříve.

O množství předepsaných pomůcek rozhoduje indikující lékař na základě zhodnocení zdravotního stavu pacienta a anamnestických údajů (není nutné, aby předepsal maximální možné množství pomůcek). O vystavení Poukazu musí být vždy proveden záznam v dokumentaci s uvedením stupně inkontinence, druhu a množství předepsaných pomůcek. Podrobnosti k preskripci a limitům u každého stupně inkontinence najdete v metodice k číselníku zdravotnických prostředků na www.vzp.cz/ciselniky.

Jak vést správně dokumentaci

Ve zdravotní dokumentaci předepisujícího lékaře by měl být doložen záznam o vyšetření pacienta, ze kterého vyplývá jak odůvodněnost stanovení jednotlivého stupně inkontinence, tak preskripce inkontinenčních pomůcek.

Pokud není účelné či dokonce možné provést urologické vyšetření (např. u pacientů upoutaných na lůžko, u polymorbidních seniorů apod.), musí být ve zdravotnické dokumentaci aspoň informace o anamnéze, fyzikálním vyšetření, analýze příjmu a výdeje tekutin, čase močení, počtu úniků, jejich volní kontrole apod., popř. výsledcích laboratorního vyšetření moči k vyloučení infekce, přítomnosti krve nebo jiných směsí a laboratorního vyšetření krve.

Preskripce v domovech důchodců

Většina preskripce pomůcek pro inkontinenci je realizována u pacientů umístěných v ústavech sociální péče (domovy důchodců). Při kontrolách zde shledáváme největší nedostatky. Dochází zde k preskripci bez ohledu na dokumentovanou potřebu a ani spotřeba pomůcek není v dokumentaci evidována. Zjišťujeme, že lékař opatří Poukaz svým razítkem a podpisem, ale o druhu, množství a maximálním čerpání do zákonného limitu konkrétní pomůcky rozhoduje ošetřovatelský personál.

Setkáváme se také s tím, že ve snaze ulehčit práci ošetřovatelskému personálu a minimalizovat riziko vzniku proleženin má pacient současně permanentní močový katétr, plenkové kalhotky a podložky. I když se nám nepodařilo prokázat přímou souvislost, tito pacienti jsou náchylní k opakovaným močovým infekcím a dříve umírají.

S ohledem na zjišťované nedostatky bude VZP pokračovat v systematických kontrolách dodržování zákonem stanovených limitů preskripce inkontinenčních pomůcek, stejně jako odůvodněnosti a účelnosti jejich preskripce.

Vydáno v dubnu 2016