Přerozdělování pojistného

Pojistné vybrané jednotlivými zdravotními pojišťovnami podléhá již od 1. ledna 1993 přerozdělování, a to podle zákona č.592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění. Účelem přerozdělování je vyrovnat rozdíly, které jsou mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami jak na straně výše příjmů od plátců, tak na straně výše nákladů na zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Přerozdělování pojistného má za úkol udržet určitou míru solidarity pojištěnců s vysokými příjmy s pojištěnci s nižšími příjmy, a dále pojištěnců zdravých s pojištěnci nemocnými.

V letech 1993 až 2004 nebyla kritéria přerozdělování zcela dostačující, byl přerozdělován pouze nízký stupeň vybraného pojistného (60 %) a nebyla zohledněna nákladovost pojištěnců. Kritériem přerozdělování byl jen počet a věk pojištěnců, za které hradí pojistné stát. Cílem takto nastaveného přerozdělování bylo vyrovnat rozdílný podíl státních pojištěnců v jednotlivých pojišťovnách.

Vzhledem k tomu, že principy solidarity nelze zachovávat jen na straně příjmové, ale i na straně výdajové, bylo navrženo a přijato nové přerozdělování, jehož kritériem je nákladovost pojištěnců dle věku a pohlaví, spolu se zavedením systému kompenzace rizika. Nové (dosud používané) mechanismy přerozdělování zavedl do praxe s účinností od 1. ledna 2005 zákon č. 592/1992 Sb., ve znění novely zdravotnických zákonů, tj. zákona č. 438/2004 Sb.

Přerozdělování nyní zahrnuje 100 % vybraného pojistného, čímž je zachováván princip solidarity na straně příjmů.

Přerozdělování používá dva různé mechanismy, řízené samostatnými a oddělenými kritérii.

První mechanismus provádí přerozdělování pojistného podle nákladových indexů věkových skupin a pohlaví pojištěnců. Do určité míry zachovává solidaritu na straně výdajů za zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění v rámci zvolených 36 skupin pojištěnců.

Druhý mechanismus provádí přerozdělování podle pojištěnců, za něž byly zdravotními pojišťovnami uhrazeny zvlášť nákladné hrazené služby z veřejného zdravotního pojištění. Jedná se o částečnou kompenzaci u pojištěnců s nejvyšším zdravotním rizikem.

Nákladné hrazené služby jsou zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění poskytnuté na území ČR, u nichž výše úhrady příslušnou zdravotní pojišťovnou za jednoho pojištěnce překročila v období jednoho kalendářního roku částku odpovídající patnáctinásobku průměrných nákladů na jednoho pojištěnce v systému veřejného zdravotního pojištění za posledně účetně uzavřený kalendářní rok (dále jen nákladný pojištěnec).

Zavedení úhrad za nákladné pojištěnce je příspěvek pojišťovnám na drahé pojištěnce, a to  s ohledem na jejich zdravotní stav napříč věkovými skupinami. Jedná se o solidaritu v rámci nadměrného výskytu zdravotního rizika a dále o zajištění pojišťoven proti nadprůměrnému výskytu drahých pojištěnců, který by vedl k finančním problémům dané pojišťovny.

Od roku 2018 by měl být zaveden nový model přerozdělování pojistného, zkráceně PCG. Pojistné by se přerozdělovalo nejen podle nákladových skupin dle věku a pohlaví, ale také podle nově zavedených farmaceuticko-nákladových skupin pojištěnců. Nový model přerozdělování by tak lépe zohledňoval i chronicky nemocné pacienty.