O žádostech pojištěnců rozhoduje VZP podle principů správního řádu
3. 9. 2015 |
Od 1. září 2015 mění VZP ČR způsob rozhodování revizních lékařů o nárocích pojištěnců. Jedná se o veškeré případy, kdy zákon podmiňuje úhradu určité zdravotní služby vyjádřením či souhlasem revizního lékaře zdravotní pojišťovny. Typicky jde o čerpání léčebně rehabilitační péče (§ 33 zákona č. 48/1997 Sb.) nebo o úhradu zdravotních služeb jinak ze zdravotního pojištění nehrazených, je-li jejich poskytnutí jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pacienta (§ 16 zákona č. 48/1997 Sb.).
Zdravotní pojišťovny v těchto situacích rozhodují individuálními rozhodnutími o konkrétních právech svých konkrétních pojištěnců. Např. zda pojištěnci bude z veřejného zdravotního pojištění uhrazena lázeňská péče, zda splnil podmínky pro čerpání určité zdravotní péče atd.
Ačkoli zákon poměrně jasně stanoví v jakých situacích revizní lékař, resp. zdravotní pojišťovna rozhoduje, tak již neříká, jakým způsobem má být rozhodováno. Proto VZP v rámci zvýšení transparentnosti svého rozhodování podřídila tento rozhodovací proces správnímu rozhodování vycházejícímu ze základních principů správního řádu.
V případě, že pojišťovna vysloví souhlas se žádostí pojištěnce, bude o této skutečnosti pojištěnec a jeho ošetřující či indikující lékař informován jako dosud. V případě, že žádost pojištěnce bude zamítnuta, bude pojištěnec a jeho ošetřující lékař informován správním rozhodnutím pojišťovny, kde bude podrobně zdůvodněno, proč byla žádost pojištěnce zamítnuta a zároveň bude poučen, v jaké lhůtě a ke komu může podat odvolání, jestliže s rozhodnutím nebude souhlasit.
To, co se tím mění, je tedy způsob rozhodnutí o zamítnutí žádosti pojištěnce. Pojišťovna vychází z toho, že pojištěnec a indikující lékař musí být jasně a srozumitelně informováni o tom, proč pojišťovna žádost či návrh zamítla a jak má pojištěnec či jeho ošetřující lékař postupovat v případě, že s tímto rozhodnutím nesouhlasí.
Způsob podání žádosti (např. o lázně) se nijak nemění, používají se stejné formuláře, stejná zdůvodnění, stejná indikační pravidla, stejné právní předpisy. Žádost je obvykle podávána ošetřujícím či indikujícím lékařem. Dále i rozhodování o žádosti se řídí stejnými právními předpisy.
Pro samotné podání žádosti se předpokládá, že pacient je zastoupen svým ošetřujícím či indikujícím lékařem. Ostatně tak tomu bylo i doposud. Nicméně ve sporných či komplikovaných případech může pojišťovna vyžadovat, aby ošetřující lékař předložil plnou moc udělenou mu pacientem pro zastupování ve věci podání žádosti. K tomuto kroku pojišťovna přistupuje proto, že rozhoduje o právech pojištěnce a musí tedy mít jistotu, že tak činí na základě jeho vůle.