Hospodaření VZP
Rozhovor o hospodaření Všeobecné zdravotní pojišťovny, restrukturalizaci lůžek a dalších aktuálních otázkách poskytl 13. ledna ČRo 1 - Radiožurnálu ředitel VZP Pavel Horák. Rozhovor vedla moderátorka Štěpánka Čechová.
Od roku 2009 před sebou Všeobecná zdravotní pojišťovna hrne problém zhruba 6miliardového deficitu, který se jí až dosud dařilo vykrývat z rezerv, jenomže rezervy došly. Loni skončilo hospodaření VZP s -5 miliardami a pro letošek se sen o vyrovnaném hospodaření také rozplynul. Předpokládaná ztráta jsou 3 miliardy. Jak se s tím hodlá vedení VZP vyrovnat? Co dělalo v uplynulých letech pro zmenšení schodku? A jak se situace odrazí v platbách zdravotnickým zařízením? Pane řediteli, kde nabrala pojišťovna zhruba ten 6miliardový deficit, který se s ní táhne už tedy od roku 2009?
Vzniklo to v roce 2008, kdy úhradová vyhláška stanovila poměrně značný nárůst plateb lékařům a nemocnicím, bylo to přes 8 %, skoro 9 a v roce 2008 na konci roku začal pokles výběru pojistného, protože přicházela ekonomická krize, takže tím vznikl ten nepoměr v roce 2009 a v podstatě je tam doposud.
A vy jste to tedy každoročně kryli z vlastních rezerv. Ty definitivně došly?
Ono to není tak jednoduché, protože na jednu stranu jsme se museli bránit tomu, aby výdaje dále nerostly, a ony přece jenom rostou. Třeba jenom připomenu v loňském roce tu událost s bonifikací platů lékařům, byla zavedena také bonifikace platů sester, to jsou miliardy navíc, takže třeba pro letošní rok úhradová vyhláška vlastně zase zvyšuje ty náklady pro nás zhruba o 4 miliardy korun. Tam je nejenom ten deficit, ale i neustálý tlak na navyšování úhrad, takže my musíme vyvinout všechno možné úsilí, abychom s těmi penězi vyšli. Používáme k tomu metody na straně těch úhrad, to znamená, ty naše balíčkové ceny, které znamenají pokles např. jednotkových nákladů, dále je to lepší výběr pojistného. Nám se přesto, že je ekonomická krize, podařilo zvýšit výtěžnost výběru daní asi o procento. Je tam prostě řada opatření, není to jednoduchá situace, ale zatím se nám ji vždycky podařilo zvládnout dobře. Prognózy, že nevyjdeme s penězi, se objevují už od roku 2009, protože se samozřejmě ví, že tam ten nepoměr je, a vlastně podle zdravotně pojistného plánu jsme už měli mít problém někdy na konci roku 2010.
A s touhle tou prognózou se objevil váš ekonomický náměstek, tak to se neobjevilo, to řekl.
No, tak oni pánové filozofovali na téma, co by bylo kdyby, kdyby ekonomika klesla, ta situace, která by mohla nastat za určitých okolností, možná nastane, možná nenastane.
Promiňte, já vám slova pana Jana Halamy odcituji: "V druhém pololetí, pokud se nepodaří něco udělat se strukturou poskytovatelů zdravotní péče, popřípadě, pokud se nepodaří změnit ten klíč k přerozdělování, tak na konci roku může naše firma mít deficit klidně 3 miliardy."
To může, ale současně také může dojít k pádu eura, k snížení směnného kurzu české koruny, což se okamžitě promítne do cen léků a zdravotnického materiálu.
Ale on tady nehovoří o ekonomických vlivech, o pádu eura, on tady hovoří o vlivu struktury poskytovatelů anebo přerozdělování.
No, a tak vidíte, že už od loňského roku, to je ta naše akce snižování počtu lůžek, tak ta už loni znamenala snížení počtu lůžek o 3,5 tisíce a v letošním roce, kdy ty smlouvy s nemocnicemi končí, tak bude velká diskuse nebo už je velká diskuse o struktuře těch nemocnic. Budeme měnit některé úhradové mechanismy, způsoby vykazování, takže to není o tom, že když se nic nestane do 30. 6., ono se děje, neustále se děje a je to vlastně to, co asi zabírá 90 % mého času, v tom, jak se připravovat na tu situaci, zvládat ji, a já jsem přesvědčený, že i v tom druhém pololetí ji zvládneme. Těch cest je několik a skutečně hodně, záleží na tom, jak se bude vyvíjet výběr pojistného, což záleží zejména na tom, jak se budou vyvíjet platy lidí a nezaměstnanost.
Neboli třímiliardový deficit, který straší vašeho ekonomického náměstka, nehrozí, nenastane?
On ho nestraší. Kdyby jediné riziko, které nám hrozí, byl nějaký pokles nebo nerovnováha mezi příjmy a výdaji jenom o 3 miliardy korun, tak to se dá zvládnout velmi snadno, protože náš rozpočet je 150 miliard korun ročně a těch možností je několik. Ale právě proto, že je tam velká neznámá vývoje ekonomiky, tak ty 3 miliardy by byla situace, která je zvládnutelná velmi lehce.
Ale nastane, nebo nenastane? Měl náměstek pravdu, nebo neměl náměstek pravdu?
To není o tom, jak jsem vám to říkal, byl to dlouhý rozhovor, který se týkal různých možností, jak se ta situace bude vyvíjet, takže v tom kontextu, jak hovořil s vaším kolegou, tak mu poskytl všechny informace, které byly relevantní, ale…
Některé i ty co neměl, tak to chcete říct?
Tak, jak to formulujete vy, to prostě míněno není, a ta situace, ve které se nacházíme, není nic nového. V loňském roce, sama jste to řekla, byl deficit 6 miliard a rezervy v podstatě byly velmi nízké už na začátku roku, a přesto jsme tu situaci zvládli. Takže já jsem přesvědčen o tom, že ji zvládneme i v letošním roce.
Neboli zdravotnická zařízení mají od VZP čekat letos jakou platební morálku, budete platit včas?
Budeme platit včas.
A to až do konce roku? Nebude tam po tom pololetí nějaký týdenní odklad?
My si tu situaci vyhodnotíme někdy v březnu, dubnu, kdy už budou první údaje o tom, jak se vyvíjí ekonomika v letošním roce, a v tu chvíli budeme muset zvolit jednu nebo několik cest k tomu, abychom tu platební schopnost udrželi. Podle toho, co budeme mít za informace za první čtvrtletí, zvolíme několik způsobů, aby k tomu zpožďování plateb nedocházelo.
Mezi jakými způsoby máte na výběr?
No, první věc jsou smluvní záležitosti, jak se nám podaří nasmlouvat zejména mimořádně nákladnou péči a samozřejmě v té situaci, kdy je nutné zvolit mezi tím poskytnout lidem to, co potřebují skutečně, a tou finanční stránkou věci, tak má vždycky prioritu ten pacient. Takže my rozhodně musíme do té doby vyřešit vývoj v oblasti třeba léčby roztroušené sklerózy, některých dalších nákladných onemocnění. Chceme na to získat zdroje, naopak ze snížení cen předražených léků, materiálů, které v tom systému jsou a tvoří tam rezervu určitě několik miliard korun.
Neznamená to tedy, že se budete snažit na nákladných pacientech a speciálně na léčbě šetřit, tedy že by o úhrady od určité výše prostě přišli, protože jsou příliš drazí pro zdravotnictví?
Ne, naopak, my jsme si vědomi toho, že i když budeme šetřit všude možně, takže pro úhradu této skupiny pacientů těch peněz musíme dát více, takže musíme najít ty zdroje někde jinde. Samozřejmě, že i u těch mimořádně nákladných onemocnění jsou případy, kdy vůbec není prokázáno, že ta léčba je účinná. A tady by měla nastoupit odpovědnost výrobců, distributorů a vlastně těch firem, které přicházejí s novými léky, aby do té doby, než budou schopni prokázat, že ta léčba přináší efekt a benefity pro pacienta, tak aby tu léčbu buď hradili zcela sami, protože je to v podstatě experiment, anebo se minimálně podíleli na úhradě těch nákladů. Protože pokud léčba není podložena fakty, taková ta Evidence Base Medicine, tak nemůže být hrazena z veřejného zdravotního pojištění.
Vy jste použil takový zajímavý termín, že budete šetřit všude možně, co se za tím skrývá, co je všude možně?
No, skutečně všude, protože týká se to např. také vnitřních nákladů pojišťovny. Propustili jsme v loňském roce na konci roku přes 400 našich zaměstnanců, dalších 400 opustí pojišťovnu během prvního pololetí letošního roku.
A tam jsou spočítané úspory kolik?
No, teď jste mě trochu zaskočila, protože když firma propouští lidi, tak jsou přechodně vyšší náklady na odstupné a tyhle záležitosti, takže myslím, že částka těch úspor pro letošní rok je kolem 200 milionů korun.
200 milionů jenom tím, že se zbavíte řekněme nadbytečných zaměstnanců?
No, ono to znamená i změnit fungování pojišťovny, protože to není tak, že bychom tam měli nadbytečné zaměstnance, ale o tom, že postupně nabíhá centrální informační systém, že těch zaměstnanců nebude potřeba tolik, že chystáme reorganizaci i vlastně poboček pojišťovny. To všechno bude předloženo správní radě, abychom byli menší, pružnější institucí. A také je třeba vzít v úvahu to, že za dva roky naběhne - nebo předpokládá se, že bude existovat jednotné inkasní místo, čili pojišťovny nebudou vybírat pojistné, což je podstatná část naší činnosti.
Jak se dá řešit deficit v rozpočtu VZP? Pane řediteli, o tom problému s deficitem víte jako management minimálně 3 roky. Proč jste s tím nedokázali něco udělat už do této doby?
Tak já jsem naopak hrdý na to, že jsme s tím celou tu dobu dokázali dělat mnohé.
No, hradit to z rezerv, to asi není úplně řešení.
No, tak je to řešení…
Odsunul jste řešení o 3 roky tím, že jste vyčerpal rezervy.
Ale já už jsem vám říkal, jednak ty rezervy musel někdo vytvořit, a kdo jiný to byl, než ten management VZP, ale rezervy jsou v systému veřejného zdravotního pojištění stále.
Jak velké?
To není jenom o tom, že jsme měli na účtu peníze, které jsme mohli použít, rezervní fondy a podobně, ale je to i o tom, že jsme postupem doby mobilizovali vnitřní rezervy toho systému, protože kdyby k tomu nedošlo, tak by ty rezervy vystačily na ten první rok nebo na jeden a půl roku, ale ne na 3 roky.
Systém stále ještě má nějaké vnitřní rezervy, které je možné mobilizovat?
Bohatě.
Kolik?
Tak minimálně ten nejkonzervativnější odhad je 3 až 5 %.
Z čeho, z těch 120?
Těch 150, nebo když to vezmu na celý systém, tak z těch 200 miliard korun. Myslím, že racionální je 5 až 7 % a samozřejmě řada lidí tvrdí, že je to ještě více, ale to nelze zase brát tak, že ty peníze se můžou ušetřit a tomu zdravotnictví vzít. Je to o tom, že ty peníze se, takovýto objem v řádu miliard nebo možná 10 až více miliard korun, dají v tom systému vzít tam, kde nepřinášejí efekt, a věnovat třeba do těch oblastí mimořádně nákladné péče, kde ti lidé to potřebují.
Jak dlouho hodláte tímto způsobem ještě sanovat tu 6miliardovou, zhruba 6miliardovou ztrátu, která se s vámi táhne od toho roku 2009?
Já stále věřím tomu, že budeme stále schopni finanční stabilitu pojišťovny udržet, a nemyslím, že jsme v situaci, kdy bychom se měli obávat, že ať už pojištěnci nebo zdravotnická zařízení narazí na ten problém, který byl v roce 2005 nebo 2004, kdy ty platby chodily s měsíčním i více než měsíčním zpožděním.
Víte, na co se ptám, jak dlouho se to dá ještě hrnout před sebou, než skutečně na nějaký problém vy a následně vaši klienti a zdravotnická zařízení narazí, jak dlouho se to dá ještě tímhle tím způsobem udržet, nebo čekáte na nějaký zázrak? Teď jste přerozdělením získali 3 miliardy, ty tedy pomohou na nějaký čas, ale co pak, co dál?
Každá instituce, která hospodaří s takovým objemem finančních prostředků, musí být schopna s těmi penězi hospodařit tak, aby zajistila v podstatě donekonečna tu rovnováhu.
Budete schopni donekonečna zajistit tu rovnováhu?
Pokud nám někdo nesebere kompetence, anebo nezabrání v tom ta opatření dělat, tak ten systém lze stabilizovat, nebo je možné ho stabilizovat v podstatě v uvozovkách donekonečna.
Vzhledem k tomu, že budou končit zdravotnickým zařízením smlouvy s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Je to ideální možnost změnit něco ve prospěch pojišťovny, budete teď při uzavírání nových smluv na něco opatrnější, budete měnit nějaké podmínky?
No, budeme, ale tam je spousta změn. My kromě té vlastní redukce lůžek chceme tam, kde to má smysl, v nemocnicích zavést takzvaný spojený lůžkový fond, to znamená, aby nemusely být striktně oddělená lůžka pro příbuzné odbornosti. Chystáme velkou změnu v intenzivní péči tak, aby pro pacienty, kteří jsou chroničtí a nepotřebují nejvyšší stupeň intenzivní péče, byla vytvořena lůžka dlouhodobé intenzivní péče. Další velkou oblastí je vyvedení běžných chirurgických zákroků do jednodenního režimu, kdy je to levnější jak pro pojišťovnu, tak i pro tu nemocnici a umožní to uspořit náklady na straně nemocnice a my vlastně chceme, aby nemocnice tyto peníze použila proto, aby vyšla třeba s tou zvýšenou DPH nebo spotřebou zvýšit platy personálu. Těch změn konkrétně u nemocnic je celá řada, týkají se vlastně všech oblastí nákladů, třeba léků. My děláme elektronické aukce na ty léky, které se používají pouze v nemocnicích. Tam nastává vyjednávání o cenách, tam v některých případech ty ceny klesají o 80 %, to znamená, místo toho, aby ten lék příkladem stál 100, tak stojí 20 korun. Podobný potenciál je u řady léků, a kdybychom my dostali kompetence, které dneska se týkají jenom vlastně několika desítek preparátů v té nemocniční péči, třeba u zdravotnického materiálu, který v objemu stojí desítky miliard korun, tak tam by došlo k obrovským úsporám. Stejně se to týká i těch léků, které nejsou jenom pro nemocniční použití. Takže rezervy a možnosti tam jsou. Rozhodně pro letošní rok tam máme práce tolik a těch změn bude tolik, které se budou dotýkat nemocnic, že to je vlastně předmětem naší práce, přesně všechno tohle to.
A máte spočítáno, kolik se dá zhruba ušetřit právě změnami smluv s nemocnicemi?
Tam máme jiný přístup. My primárně si tam neklademe za cíl snížit nemocnicím úhrady, protože to by vzbudilo obrovský odpor a neprosadilo by se nic, historie 20 let to ukazuje více než jasně. My chceme donutit nebo chceme sjednat s těmi nemocnicemi úpravu a snížení počtu lůžek tak, aby oni dokázali zmobilizovat ty fixní náklady, které dneska musejí vynakládat na provoz těch budov, na provoz, nebo i na ty osobní náklady. Mohli by je použít k tomu, aby měli dost peněz na léčbu, dost peněz na platy personálu a aby byli schopni třeba udělat některé modernizace nebo zlepšení hotového standardu.
Neboli budete tlačit nemocnice ke snižování lůžek?
To je vlastně ta nejnižší úroveň, ale další rezervy jsou nejenom v té nemocnici konkrétní, ale i mezi nemocnicemi. Často z velmi lokálních důvodů jsou soupeřem tři sousedící nemocnice, které jsou 15 kilometrů od sebe, která z nich bude mít lepší urologii, na všech třech pracovištích je ten obor, který pak trpí nedostatkem pacientů, nedostatkem personálu. Takže další úroveň je donutit nebo iniciovat tam takové změny, aby v rámci krajů nebo regionů se některá péče zejména specializovaná soustředila, aby ty počty oddělení se snížily, díky tomu tam bude méně přesčasů. No, a pak ještě je ta třetí úroveň, ta se týká celostátní sítě, kdy je třeba začít diskusi o tom, jestli v dnešní situaci Česká republika potřebuje tolik kardiocenter, traumacenter, tolik těch vysoce specializovaných pracovišť, které stojí obrovské peníze. Tam je další linie úspor, takže to není jenom o tom, že v nějaké konkrétní nemocnici budeme říkat - vy tu zrušíte oční oddělení.
Máte zařízeno v managementu, že se pokusíte získat pro pojišťovnu lukrativní pacienty, dokážete to oslovit je tak, abyste třeba byli dobrou konkurencí nejen z důvodu toho, že k vám někdo musí patřit, ale také proto, že k vám někdo chce patřit?
Tahle tržní situace u pojišťovny, jako jsme my, která má 6 milionů, nebo více než 6 milionů klientů z 10... my bychom museli vtrhnout do Polska nebo na Ukrajinu, abychom mohli získávat klienty. Jestliže máte 60 % na trhu, tak prostě jste v situaci, kdy ty menší pojišťovny, které mají půl milionu, tři čtvrtě milionu, si mohou vybírat a my, my máme zvláštní postavení v tom systému. My to neděláme nebo nechceme to dělat i z takových filozofických nebo morálních důvodů.
Počkejte, vy nechcete nabídnout pacientům něco zajímavého a lepšího než z ostatně filozofických a morálních důvodů?
Ne, ne, ne, já myslel, že to myslíte z toho důvodu vyzobávat si ty lukrativní klienty.
To přece není žádná ostuda na trhu, kde byste měli přece pracovat s péčí dobrého hospodáře a snažit se získávat dobré klienty?
To my pracujeme, získáváme, ale chceme poskytnout péči všem a především těm, kteří tu nákladnou, nebo tu chronickou péči potřebují, protože to je ten filozofický rozměr, o kterém jsem mluvil. Prostě my se nechceme chovat jako komerční pojišťovna, honit po ulicích klienty, kteří budou spadat do nějakého našeho vzorečku, že ty zrovna potřebujeme, ale prostě naším posláním je zajistit péči pro všechny, kteří ji potřebují.
Rozumím. Já, pane řediteli, ještě jeden námět. Říkáte, že problém není na straně příjmů, že máte nejlepší výběr ze všech státních firem. Neuvažujete tedy o zrušení kritizované zakázky na vymáhání dluhů, za kterou za dva roky zaplatí VZP 120 milionů a která začíná běžet až od letošního května, takže by se s ní dalo ještě něco dělat? Připomenu, že jde o tu zakázku, kterou získal bývalý ministr Pavel Němec s exekutorem Podkonickým.
Původně, když mělo být jednotné inkasní místo vlastně zavedeno od 1. 1. 2013, tak už tehdy jsme si loni na to nechali udělat analýzu návratnosti finančních prostředků, a už tehdy bylo jasné, že ty peníze se do toho vrátí, nebo z toho vrátí. Teď, když bylo posunuto o další rok, tak je nepochybné, že těch 100 milionů..., navíc to jsou peníze za informační systémy, drtivou většinou je to prostě za nástroj v tom centralizovaném informačním systému, který umožní efektivnější vymáhání. Tam není ani koruna na to jakoby platit někomu, že za nás bude něco vybírat nebo vymáhat. Tam je to všechno o specializovaném informačním systému pro výběr dlužných pohledávek.
Tak a podle toho všeho, co jste říkal, že se dá ta situace udržet, že to zdaleka není tak, že by se třeba měly zpožďovat výrazně platby, asi neuvažujete o tom, že by VZP řešila nějaký deficit tím, že by si vzala úvěr, nebo ano?
Tam je jedna spíš bych řekl technická událost, že nám firmy nebo zaměstnavatelé nám platí zdravotní pojištění v druhé polovině měsíce, protože to závisí na výplatních termínech, kdy bude výplata, ale zdravotnickým zařízením se platí spíše v té první polovině. Čili tam vzniká nepoměr těch prvních 10 dnů v měsíci, kdy nám ještě nepřicházejí peníze od firem, ale už musíme platit zdravotnickým zařízením, čili tam bychom rádi měli produkt, který umožní v rámci toho měsíce vyrovnávat to cash-flow. Čili ne klasický úvěr, ale v podstatě takový instrument, který by nám umožnil platit od prvního dne naprosto přesně ve splatnosti, a na konci měsíce se to vždycky vyrovná.
Nebude to generovat zbytečné vícenáklady pro vás na úrocích?
My jsme se ještě nerozhodli, jestli vůbec něco takového vyhlásíme na tu veřejnou zakázku, protože teď v tom prvním půlroce to nebylo potřeba a samozřejmě taky zvažujeme, jak by to bylo drahé. Takový kontokorent zas tak drahý není a v tuhle tu chvíli si myslím, že to nepotřebujeme, takže touhle cestou nejdeme.
Řekl ve Dvaceti minutách Radiožurnálu ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Pavel Horák. Díky za váš čas. Na slyšenou.
Děkuju.
