Formulář je oboustranný, formát A5. Pojištěnec vyplní položky:

Příjmení a jméno: příjmení a jméno z občanského průkazu nebo průkazu o povolení k pobytu cizince.

Rodné příjmení: rodné příjmení z občanského průkazu nebo průkazu o povolení k pobytu cizince.

Číslo pojištěnce VZP: z průkazu pojištěnce VZP.

Adresa trvalého pobytu: adresa z občanského průkazu nebo průkazu o povolení k pobytu cizince. Je možné uvést i kontaktní adresu

PSČ: poštovní směrovací číslo.

V cizině budu nepřetržitě od .. do ..: uvede se datum, odkdy dokdy se bude v cizině zdržovat ve tvaru DD|MM|RRRR (př. 05|07|1993), které zapíše do předtištěných políček. Rozhodující je datum "od" – po návratu se musí pojištěnec přihlásit bez ohledu na to, jaké uvedl datum "do".

V dolní části formuláře pojištěnec stvrdí svým podpisem a datem podání, že je seznámen s podmínkami neplacení pojistného při dlouhodobém pobytu v cizině a že si uvědomuje ztrátu nároku na úhradu zdravotní péče.

Na druhé straně formuláře potvrdí pracovník ÚP VZP přijetí dokladu podpisem a razítkem, dále uvede den, kdy byl proveden záznam a odevzdán průkaz pojištěnce.