Formulář EVIDENČNÍ LIST zdravotní pojišťovny

(VZP-70/1997)

1. Originál – EVIDENČNÍ LIST zdravotní pojišťovny. Pro VZP.
2. 1. kopie - OZNÁMENÍ O PŘIJETÍ do evidence zdravotní pojišťovny. Pro dosavadní zdravotní pojišťovnu.
3. 2. kopie - OZNÁMENÍ O PŘIJETÍ do evidence zdravotní pojišťovny. Pro zaměstnavatele, budoucího plátce pojistného. Ten se tak dozví, že od data uvedeného na formuláři, bude odvádět pojistné na účet ÚP VZP.
4. 3. kopie - EVIDENČNÍ LIST zdravotní pojišťovny. Určena pro pojištěnce jako doklad o provedeném právním aktu registrace u VZP. Slouží zároveň jako náhradní doklad o pojistném vztahu s VZP do dne vystavení průkazu VZP.

Datový obsah originálu i všech tří kopií je shodný, liší se pouze názvem.

Vyplnění formuláře:

Formulář je možno vyplňovat ručně i strojem. Pojištěnec vyplní položky:

Číslo pojištěnce VZP

1. U občanů ČR s trvalým pobytem v ČR se uvede rodné číslo z občanského průkazu nebo z rodného listu. Lomítko za šestou číslicí se neuvádí. U devítimístného rodného čísla u osob narozených do roku 1953 se nedopisuje nula:

   Příklad: 280715152

   10-ti místné rodné číslo u osob narozených od roku 1954:

   Příklad: 6808215469

   U pojištěnců, kteří mají duplicitní rodné číslo přidělí číslo pojištěnce Centrální registr pojištěnců veřejného zdravotního pojištění prostřednictvím ÚP VZP.

2. U cizinců s trvalým pobytem v ČR se uvede datum narození a pohlaví. Během několika dnů přidělí číslo pojištěnce Centrální registr pojištěnců veřejného zdravotního pojištění a toto číslo doplní do formuláře pracovník ÚP VZP, u které se pojištěnec zaregistroval.

Číslo přidělené dosavadní zdrav. pojišťovnou

Jestliže pojištěnec měl již číslo pojištěnce přiděleno u předchozí pojišťovny - uvede toto číslo z průkazu pojištěnce této pojišťovny.

Příjmení a jméno: Pojištěnec uvede příjmení a jméno z občanského průkazu, rodného listu nebo z průkazu o povolení k pobytu cizince. Akademické tituly se neuvádějí.

Rodné příjmení: Pojištěnec uvede rodné příjmení.

Datum narození: Pojištěnec uvede datum narození.

Příklad: 16.11.1952

Adresa trvalého pobytu: Pojištěnec uvede adresu trvalého pobytu z občanského průkazu nebo z průkazu o povolení k pobytu cizince. Je možné uvést i kontaktní adresu.

PSČ: Poštovní směrovací číslo.

Název zaměstnavatele: Uvádí se v případě, že je pojištěnec zaměstnán. Zná-li pojištěnec IČO zaměstnavatele, uvede ho také.

Sídlo zaměstnavatele, PSČ: Uvádí se v případě, že je pojištěnec zaměstnán.

Pojištěn dosud u zdrav. pojišťovny: Pojištěnec uvede název a kód pojišťovny, u které byl dosud pojištěn.

Spodní část formuláře vyplní pracovník ÚP VZP, která pojištěnce přijímá do své evidence.

Pojištěn u VZP od: Den, měsíc, rok: Pracovník ÚP VZP uvede datum, od kterého bude platné pojištění u VZP. Toto datum závisí na datu, ve kterém se pojištěnec přihlašuje a vyplývá z platného znění zákona.

Žádost o registraci musí pojištěnec (zákonný zástupce) uplatnit v souladu se zákonem a ne zpětně.

Pojištěnec (za nezletilé dítě zákonný zástupce, za bezmocnou osobu zplnomocněný zástupce) stvrdí přihlášku podpisem v pravém rámečku a uvede datum vyplnění přihlášky.

V levém rámečku potvrdí zaměstnanec ÚP VZP převzetí přihlášky svým podpisem a razítkem ÚP VZP s uvedením data převzetí přihlášky.

ÚP VZP, která pojištěnce přijímá do své evidence:

• kopii č. 1 zašle přes Ústředí VZP dosavadní zdravotní pojišťovně,

• kopii č. 2 předá pojištěnci a ten je povinen je-li zaměstnán ji předat svému zaměstnavateli,

• kopii č. 3 předá pojištěnci.

Zaměstnanému pojištěnci může ÚP VZP předat obě kopie č. 2 a č. 3. Zaměstnanec potom odevzdá kopii č. 2 zaměstnavateli a splní tak svoji zákonnou povinnost oznámit zaměstnavateli změnu zdravotní pojišťovny. Má-li pojištěnec více zaměstnavatelů, předá kopii jednomu z nich a ostatní informuje ústně.