Je určen pro OSVČ, která přechází k jiné zdravotní pojišťovně.

Vyplnění formuláře:

Formulář je jednostranný, formát A5. Pojištěnec vyplní položky:

Příjmení a jméno: příjmení a jméno z občanského průkazu nebo z průkazu o povolení k pobytu cizince.

Rodné příjmení: rodné příjmení z občanského průkazu nebo z průkazu o povolení k pobytu cizince.

Rok narození: z občanského průkazu nebo z průkazu o povolení k pobytu cizince.

Číslo pojištěnce: průkazu pojištěnce VZP.

Adresa trvalého pobytu: adresa z občanského průkazu nebo z průkazu povolení k pobytu cizince.

PSČ: poštovní směrovací číslo.

Pracovník ÚP VZP vyplní položky uvedené ve spodní části formuláře, které jsou určeny pro zdravotní pojišťovnu, ke které OSVČ přechází.

Datum, odkdy je OSVČ: Datum zahájení výdělečné činnosti, zařazení do kategorie "P".

Potvrzení o výši zálohy: Výše měsíční zálohy na pojistné, kterou je OSVČ povinna platit.

Ve spodní části formuláře uvede pracovník ÚP VZP den, kdy byl doklad pojištěnci předán. Uvedené skutečnosti potvrdí razítkem a podpisem.