Formulář je určen ke splnění oznamovací povinnosti, kterou pojištěnci ukládá ustanovení § 12 písm. a) a k) zák. č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění.

Oznámení se týká – křížkem se označí skutečnost, která se tímto formulářem oznamuje.

Týká-li se oznámení:

• příjmení, jména, čísla pojištěnce – vyplní pojištěnec část A, B formuláře,

• adresy pobytu – vyplní pojištěnec část A, B formuláře,

• plátce pojistného – vyplní pojištěnec část A až D formuláře,

• způsobu placení pojistného nebo čísla účtu – vyplní pojištěnec část A, B, D formuláře.

Číslo pojištěnce – číslo z průkazu pojištěnce VZP. Devítimístné číslo se vyplňuje zleva. V čísle pojištěnce se nepoužívá lomítko. Dochází-li u pojištěnce ke změně rodného čísla, vyplní v poli pro číslo pojištěnce nové rodné číslo a vedle zapíše původní rodné číslo.

Oznamuji skutečnosti platné od – datum, od kterého oznamované skutečnosti nastaly.

Plátce pojistného – stát – křížkem u příslušné skupiny osob pojištěnec:

• oznamuje skutečnost, že je osobou, za kterou je plátcem pojistného stát,

• informuje o tom, že patří mezi osoby, za které je plátcem pojistného stát i v případě, že oznamuje i jiné skutečnosti týkající se plátce pojistného.

Pokud pojištěnec nepatří mezi osoby, za které je plátcem pojistného stát a oznamuje skutečnosti týkající se plátce pojistného, uvede křížek u písmena „X” – žádná z uvedených kategorií.

Skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit pojistné je pojištěnec povinen oznámit do osmi dnů.

Za osoby zaměstnané plní tuto povinnost zaměstnavatel, pokud jsou mu tyto skutečnosti známy.

Plátce pojistného – zaměstnanec – křížkem v příslušné kolonce pojištěnec:

• oznamuje, zda je zaměstnancem účastným nemocenského pojištění,

• informuje, zda je plátcem pojistného jako zaměstnanec i v případě, že oznamuje i jiné skutečnosti týkající se plátce pojistného.

Zaměstnanec je povinen neprodleně oznámit nástup do zaměstnání nebo jeho ukončení, pokud zjistí, že jeho zaměstnavatel tuto skutečnost neoznámil.

Pokud pojištěnec není zaměstnancem, označí písmeno „X” – nejsem zaměstnancem.

Plátce pojistného – pojištěnec sám – křížkem u příslušné skupiny osob pojištěnec:

• oznamuje výkon samostatné výdělečné činnosti,

• oznamuje, že se stal osobou bez zdanitelných příjmů (tj. není osobou samostatně výdělečně činnou a označil v místech pro plátce pojistného – stát i zaměstnavatel písmeno „X“),

• informuje, zda je plátcem pojistného jako osoba samostatně výdělečně činná nebo osoba bez zdanitelných příjmů i v případě, že oznamuje i jiné skutečnosti týkající se plátce pojistného.

Pokud pojištěnec není samoplátcem a oznamuje skutečnosti týkající se plátce pojistného (v poli stát nebo zaměstnanec), označí křížkem písmeno „X“ – žádná z uvedených kategorií.

Oznámit zahájení nebo ukončení samostatné výdělečné činnosti nebo skutečnost, že se stal osobou bez zdanitelných příjmů je pojištěnec povinen do osmi dnů.

Způsob placení pojistného, číslo účtu

Pojištěnec označí křížkem způsob, kterým provádí úhrady pojistného nebo záloh na pojistné. Pokud jsou úhrady prováděny převodem z účtu, uvede jeho číslo.

Dotazy zodpoví Vaše ÚP VZP nebo Centrum informací VZP Praha 3, Orlická 4/2020, PSČ 130 00, v době od 8 do 16 hodin na telefonním čísle 221 752 175; v době od 16 do 8 hodin je na stejném telefonním čísle záznamník.