Používá se pouze u OSVČ, pro kterou je podnikání hlavním zdrojem příjmů, OSVČ, která je zaměstnána a zaměstnání je hlavním zdrojem příjmů, nemusí platit zálohy.

Formulář je oboustranný, formát A4. Pojištěnec vyplní položky:

Příjmení a jméno: příjmení a jméno z občanského průkazu nebo z průkazu o povolení k pobytu cizince.

Číslo pojištěnce VZP: z průkazu pojištěnce VZP.

Adresa trvalého pobytu: adresa z občanského průkazu nebo z průkazu o povolení k pobytu cizince.

PSČ: poštovní směrovací číslo.

Tel.: telefon.

V rámečku PROHLÁŠENÍ označí OSVČ příslušné věty A, B, C, uvede den podání žádosti a stvrdí správnost údajů podpisem.

V dolní části formuláře je tabulka, ve které OSVČ označí nejvíce tři po sobě následující měsíce, ve kterých žádá o snížení zálohy na pojistné.

Na rubové straně formuláře je tabulka, po jejímž vyplnění získá OSVČ hodnotu snížené zálohy, kterou bude v označených třech měsících platit.