Rozsah hrazené zdravotní péče

Každý pojištěnec VZP ČR má právo na poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

Článek 31 Listiny základních práv a svobod, který uvádí: "Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon", je mnohdy pojištěnci chápán tak, že veškerá jim poskytnutá zdravotní péče je bezplatná.

V současné době platí zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, podle něhož máte právo na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení, kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně. V takovém případě máte právo na zdravotní péči bez přímé úhrady (s výjimkou péče vyjmenované ve shora citovaném zákoně jako nehrazené ze zdravotního pojištění, hrazené za určitých podmínek nebo zčásti). Pokud smluvní zdravotnické zařízení vyžaduje za hrazenou péči platbu v hotovosti, jedná v rozporu se zákonem.

Pro všechny druhy péče, včetně péče neakutní, si můžete vybrat i nesmluvní zdravotnické zařízení. Tím se však vzdáváte práva na úhradu péče z veřejného zdravotního pojištění a veškerou zdravotní péči poskytnutou v nesmluvním zdravotnickém zařízení, včetně léků a doprovodných vyšetření, kromě nutné a neodkladné péče, si hradíte sami ze svých prostředků.

Pokud je potřebná zdravotní péče nedostupná z časového hlediska, nebo se požadovaný léčebný nebo vyšetřovací výkon v ČR neprovádí, uhradí zdravotní pojišťovna klientovi poskytnutí této péče v zahraničí.

Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče, která má zachovat, nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce. Tato péče zahrnuje:

• léčebnou péči ambulantní a ústavní, včetně diagnostické péče, rehabilitace a péče o chronicky nemocné (léčivé přípravky a zdravotní prostředky indikované v případě ústavní léčby jsou plně hrazeny ze zdravotního pojištění)

• pohotovostní a záchrannou službu

• preventivní péči

• dispenzární péči (soustavnou péči o určité skupiny nemocných, nebo rizikových pojištěnců)

• poskytování léčivých přípravků (léčivé přípravky se hradí v souladu s platnými zákony, na základě kategorizace léčiv, kterou vydává ministerstvo zdravotnictví, a maximálních cen uvedených v cenovém věstníku ministerstva financí)

• poskytování prostředků zdravotnické techniky (prostředky zdravotnické techniky se hradí v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení v základním provedení, nejméně ekonomicky náročném. Toto je stanoveno platným ceníkem prostředků zdravotnické techniky, případně podléhá schválení revizním lékařem pojišťovny.)

• poskytování stomatologických výrobků (je stanoveno platným ceníkem stomatologických výrobků)

• lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách

• závodní preventivní péči

• dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů

• posudkovou činnost

• prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu včetně přepravy.

V případě akutní potřeby lékařského ošetření nesmíte být zdravotnickým zařízením - ani nesmluvním - odmítnuti a musíte být ošetřeni bez požadování jakékoliv úhrady.

Ze zákona je nesmluvním zdravotnickým zařízením zdravotními pojišťovnami hrazena pouze nutná a neodkladná péče, kterou se rozumí poskytnutí zdravotní péče

• při úrazu,
• při vzniku akutního onemocnění,
• při akutním zhoršení zdravotního stavu,
• při neodkladném porodu,

kde by odklad zdravotní péče mohl vést k ohrožení života nebo k závažnému zhoršení zdravotního stavu.

Každý pojištěnec by měl být po poskytnutí nutné a neodkladné péče v nesmluvním zdravotnickém zařízení informován o možnosti poskytování další péče hrazené ze zdravotního pojištění ve smluvním zařízení (pokud jeho zdravotní stav dovoluje přesun do tohoto zařízení) s tím, že si další péči v nesmluvním zařízení již bude muset plně hradit. Ošetření v nesmluvních zdravotnických zařízeních proto volte jen ve zcela výjimečných případech, kdy je nebezpečí z prodlení a nesmluvní zařízení je nejdostupnější.

Doporučujeme našim pojištěncům, aby dávali přednost smluvním zdravotnickým zařízením VZP ČR, jejichž počet je ve všech oblastech ČR dostatečný.

Seznamy zdravotnických zařízení, s nimiž má VZP ČR uzavřeny smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče, jsou k dispozici na všech územních pracovištích a úřadovnách VZP ČR.

VZP ČR hradí svým klientům v nemalé míře i tzv. vyžádanou léčbu v zahraničí, ale vždy po důkladném zvážení oprávněnosti požadavku, protože jako správce veřejných prostředků je povinna hradit péči v zahraničí jen v indikovaných případech. Kritéria, která zdravotní pojišťovnu opravňují k úhradě zdravotní péče v zahraničí, jsou v podstatě dvě:

• časová nedostupnost této péče
• požadovaný léčebný nebo vyšetřovací výkon se v ČR neprovádí.

Pokud se jedná o léčbu, se kterou není v ČR dostatek zkušeností nebo se zde doposud neprovádí, je potřebná péče pacientovi v zahraničí umožněna (nebo zahraniční specialista do ČR k výkonu přijede). Jak ale ukládá evropská legislativa – k úhradě hospitalizační péče v zahraničí je nutný předchozí souhlas zdravotní pojišťovny. Jestliže by pacient tento souhlas nedostal, a přesto vycestoval, čerpal péči, zaplatil za ni a požadoval úhradu z veřejného zdravotního pojištění, bude nutné jej odmítnout. Pokud pacient vyjede za vyžádanou ambulantní péčí, jsou zdravotní pojišťovny povinny ji zaplatit, ale jen v českých cenách a za podmínky, že jde o péči, která je v ČR z veřejného zdravotního pojištění hrazena.

Možnost úhrady vyžádané zdravotní péče českými zdravotními pojišťovnami v zemích EU, EHP a Švýcarska je zakotvena v Nařízení Rady (EEC) 1408/71, konkrétně v článku 22, odst.1, písm.c) a v Nařízení Rady (EEC) 574/72, článek 22 a 23. Problematika schvalovacího procesu se opírá také o rozsudky Evropského soudního dvora. V zemích, se kterými jsou uzavřeny Smlouvy o sociálním zabezpečení, vychází možnost úhrady z těchto smluv a jejich správních ujednání. V případech ostatních zemí je možno výjimečně hradit péči dle § 16 zákona č. 48/97 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je- li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče.